癌症筛查到底该不该做?做哪几种?


  在癌症高发的当今社会,预防癌症最好的方法就是提前做癌症筛查,尤其推荐乳房造影和结肠镜的筛查。对抗癌症时,放疗化疗和手术是应对手段,健康生活和筛查则可以算做是预防手段。可惜人们往往得病以后更重视应对手段,而在日常生活中忽视预防手段。

  现在医学研究越来越发达,筛查技术也越来越多,筛查过程简单。前阵子看到美国斯坦福大学的生物工程师们研发了一种成本只要1美分的肿瘤筛查芯片,可以检测血液中是否有游离肿瘤细胞,该芯片在实验室的运行效果良好[1],这是一个非常好的消息。

  肿瘤筛查芯片

  利用便利的筛查技术,如果人人都有做癌症筛查的意识,就可以将癌细胞杀死在萌芽状态,甚至能提高很多癌症患者的存活率和存活时间,所以癌症筛查是多多益善吗?

  是,也不是。

  因为癌症太复杂,不同组织大不一样,癌症筛查也不能只划一条标准线。就像胃炎、肝炎和脑膜炎都是采取不同的防治方案,同样道理,胃癌、肝癌和脑癌也是有不同标准来筛查和预防。

  癌症筛查,就是防微杜渐

  美国疾控中心将癌症筛查定义为“在尚无症状时,检查身体是否有癌症存在”。因为除了一小部分急性肿瘤会极速生长引人注目,大多数肿瘤都不动声色的发生,潜伏期长达几年、十几年。在肿瘤默默生长期间,而等到患者有不适感时,肿瘤常常都已经大到影响正常生理机能了。

  癌症筛查,就是在“肿瘤萌芽了”和“肿瘤搞事了”这段窗口期之间的检查。发现没肿瘤最好;如果发现肿瘤,也可以及早把它消灭干净。比如结肠癌,据美国2006年—2012年的统计结果,局部(local)结肠癌的五年相对存活率是90%以上,而区域性(regional)的则会降到70%左右,发展成转移性(distant)后存活率更是只有10%上下[2]。癌症筛查,就是防微杜渐。

  现在主要采用的癌症筛查手段有常规体格检查、实验室取样化验,以及对组织做仪器成像(各种CT、X光、MRI)等等。

  基因检测还太初步,并非常规筛查手段

  有人将“基因检测”也划归在筛查中,其实,现阶段的基因检测还很初步,受限于遗传学对人体基因组的理解,并不能通过提取几个口腔上皮细胞DNA就预告你一生的故事。这种检测目前只对寥寥可数的几种疾病有指导意义,而且能给出的也是“会不会患癌”的几率,并不能告诉你现在“有没有患癌”。

  影星安吉丽娜?朱莉的做法曾带动了一股筛查乳腺癌的热潮。

  注:基因检测只指在无症状时期进行的筛查性检测,并不包括在肿瘤确诊后,为确定个性化靶向药所做的肿瘤基因检测,那个检测有时候可以救命的。

  到底要不要做癌症筛查?得分情况

  美国疾控中心参照美国预防服务组的报告,给出的建议是:乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌,以及肺癌,某些年龄段和人群值得进行筛查,某些则不一定;而对于卵巢癌和前列腺癌,则建议不要筛查。这建议是建立在“筛查能不能降低某种癌症死亡率”这个出发点之上的,没有考虑花费等影响因素。

  为什么对于不同癌症筛查的建议迥异?这主要是基于现有的筛查和治疗手段的特点,以及不同肿瘤的特点决定的。值得筛查的那些肿瘤,在早期发现时进行治疗,都有较好的预后。

  乳腺癌:某些年龄段推荐筛查

  据报道,由于早期检测的普及化,美国女性乳腺癌患者的死亡率从1989年的高峰到2014年间降低了38%——按美国人口基数算,这表示有接近30万名女性的生命要感谢乳腺癌筛查[3]。但就算如此,乳腺癌筛查也不能一概而论。

  USPSTF推荐的筛查是乳房造影术,即用低剂量的X光照射处于挤压状态的乳房,检测肿块。对于50—74岁的女性,两年做一次造影的推荐级别为B,即比较推荐,不过推荐级别略逊于非常推荐的A级。

  年轻一些的,40—49岁的女性,情况就很复杂,推荐级别为C,要医生和患者酌情而定。因为对于年轻女性来说,假阳性(也就是没有肿瘤误报成有肿瘤)的情况要比年长女性多,大概有十分之一的异常结果最终都是虚惊一场。如果误报,不但会造成心理负担,还可能会导致过度治疗,反而得不偿失。所以有家族病史的,或者测序发现自己携带易感基因的人,可以跟医生商量后决定要不要每两年筛查一次。对于这些人群,或许还要加上MRI,在更年轻的时候(30岁以后)就开始保持警惕。

  乳房造影术拯救了很多生命,但并不是每个年龄段的女性都推荐做这项筛查。

  宫颈癌:某些年龄段非常推荐筛查

  对于宫颈癌,USPSTF推荐21—65岁的女性保持三年一次的宫颈刮片(巴氏涂片),级别为A,还可以做人乳头瘤病毒(HPV)的检测,HPV跟宫颈癌有很强的正相关性。现在已经有HPV疫苗,有条件的适龄女性可以考虑接种。而对于21岁以下或者65岁以上的女性,以及那些接受过子宫切除术的女性,则是D级,不推荐。

  结直肠癌:某些年龄段非常推荐筛查

  有一个不论性别都值得做的癌症筛查,是结直肠癌的结肠镜检测。这检测是采用前端有镜头的软管探入肠道,让医生能直观地观察肠道内部,如果发现息肉和异常组织,可以直接就切除掉。这几十年来结直肠癌死亡率下降了40%多,很多人都觉得跟早期筛查有一定关系(也可能和治疗手段进步、人们生活方式改变有关)。

  目前USPSTF推荐50—75岁的人不论性别都做结肠镜检测(10年一次),推荐级别是A。而超过75岁的人,因为考虑到做肠镜也有一定手术风险,推荐级别是C。肠镜不是唯一的结直肠癌筛查手段,还有粪便潜血检测、钡餐造影、粪便DNA检测、乙状结肠镜、CT结肠镜检查等多种检测手段,多是三五年做一次,可以由医生和患者酌情采用,相辅相成地起效。

  肺癌:某些人群推荐筛查

  肺癌的一大诱因是吸烟,在美国,80%由肺癌导致的死亡都可归罪于吸烟史[3]。如果发现和治疗得早,可以收到较好的治疗效果。USPSTF推荐55—80岁有重度吸烟史、现在还在吸烟或者戒烟不超过15年的人群每年做一次螺旋CT检查,推荐等级为B。

  不推荐筛查:前列腺癌、卵巢癌等

  目前不推荐的癌症筛查,有的是针对某种癌症的某种检测技术,比如筛查前列腺癌的PSA检测[注],或者筛查卵巢癌的CA-125检查;有的是针对特定人群,像前面提过的某些年龄段的女性不适合做宫颈癌筛查。

  不推荐筛查的原因有以下几点。一是目前使用的肿瘤标记物特异性不够,如果在分辨正常组织、良性肿瘤和恶性肿瘤的时候,用来确认肿瘤存在与否的标记物的精确度达不到可接受的级别,那么检查结果就没有太大的参考价值。二是有的筛查手段可能造成假阴性(有癌没查到)或者假阳性(没癌查到假的癌),弊大于利。三是,某些肿瘤生长缓慢,而且通常发生在高龄人群中,查到后若采用侵入性治疗,给患者造成的负担或许会超过放任不管的潜在危害。四是就算查出来也没有什么好的办法去解决的那种,那么查不查也没差别。

  需要说明的是,美国也有其他机构会给出对于癌症筛查的建议,比如美国癌症学会(ACS)。ACS注重的是癌症,USPSTF则是对各种疾病都有涉猎,二者对于癌症筛查的建议并不完全一致,也很难说谁比谁更可信。不过,由于USPSTF认定为A和B级别的筛查费用有医保赔付,所以他们的建议成为了大多数美国人的筛查指南。中国的情况和美国也有不同,具体做法还要听从医生建议。

  对于癌症,最开始时人们对它见山是山,觉得筛查比不筛好;而现在,人们见山不是山,知道有些癌症应该筛查,有些则不必要筛查。值得指出的是,这些筛查推荐等级,都是基于现今医疗手段而确立的,而医药科学进展颇速,等再过几年,说不定那些现在让医生和科学家们束手无策的癌症也会被攻克,凶恶的癌症会变成温和的慢性病,温和的癌症就被随手灭了。到那时候,人们就可以见山还是山,现在是D级的癌症筛查,或许也会变成A级吧。

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