阴道恶性黑色素瘤 案例报告和文献回顾


恶性黑色素瘤一般发生在皮肤的黑色素细胞和黏膜细胞。暴露于阳光下的身体部位,包括背部和腿部,都是恶性黑色素瘤的易发部位。虽然1887年就有阴道黑色素瘤的首例报告,但是至今全球报告的原发性阴道黑色素瘤仍不超过500例。

恶性黑色素瘤多为侵袭性肿瘤,女性总发病率为46/10000。其中所有女性生殖道黑色素瘤不到10%,约占全部阴道恶性肿瘤的2.4—2.8%,占所有恶性黑色素瘤的0.3—0.8%。

原发性阴道黑色素瘤常见于60—70岁老年女性。患者多在绝经后发病,常诉阴道出血,阴道溢液或明显肿块。浙江省人民医院妇产科LIFENG CHEN等报道了一例阴道黑色素瘤,并发表在近期出版的Oncology Letters杂志上。

病例

患者,女,35岁,孕3产2,因性交后阴道流血1月余被佛山第一人民医院妇科(中国,广州)收治入院。患者父亲曾患鼻咽癌。临床检查发现,阴道左侧上半部分有一溃疡,坚实的囊肿,直径约4cm,可移动。外生殖器、子宫、卵巢均无异常发现。无明显淋巴结肿大。

患者被诊断为阴道肿瘤,进行了阴道壁肿瘤切除术。术中,发现肿瘤分界不清,灰白色,触之易出血,导致肿瘤极难全部切除。收集组织样本并送冰冻切片检查。报告为原发性阴道黑色素瘤,与最初诊断一致。通过石蜡切片最终确诊,患者及其家属被全面告知,决定将患者转到专业的肿瘤医院进行治疗。

免疫细胞化学结果显示HMB45、Melan-A、S-100、CD56、CD99、EMA阳性,PAS阴性。因此,病理学诊断为恶性黑色素瘤。在局部切除一个月后,患者在中山大学癌症中心(中国,广州)接受进一步治疗。医生在阴道前壁中间发现一3×2cm色素沉着肿块。尿道正常且无明显淋巴结肿大。

患者接受PiverⅢ根治性子宫切除术,双侧盆腔淋巴结清除术,左侧子宫附件切除术,右侧输卵管切除术,全部引导切除术,全部尿道切除术,膀胱造口术,右侧卵巢悬吊术。手术样本观察显示清除阴道长度约8cm。样本的组织病理学结果显示全部阴道壁浸润,手术边缘无肿瘤组织,未发现淋巴结浸润。免疫组织化学显示HMB-45和S-100染色阳性。

三周后,患者会阴部出现浆液性渗出物,实验室检查证实为尿液。患者被诊断为阴道膀胱瘘。因此,患者进行阴道膀胱瘘修复术。患者一般情况迅速恶化。术后两个月,妇科检查显示骨盆转移。左侧直肠触及一6×5cm肿块,损害阴道直肠隔膜。

此外,右侧直肠发现一4×5cm肿块,已扩张到盆骨,且右侧腹股沟淋巴结肿大。术后六个月,患者出现大便困难,CT扫描显示肿块占据整个骨盆腔。之后患者失访。

讨论

原发性阴道黑色素瘤是一种罕见的妇科恶性肿瘤,高复发率,远处转移,生存时间短,多发生于绝经后女性。肿瘤常见于阴道前壁远侧三分之一处。阴道恶性黑色素瘤通常有色素沉着,但有时可能缺乏色素沉着或者可能二者兼有的呈带状疱疹样病灶。因此,可能很难鉴别息肉状恶性肿瘤和黑色素瘤,尤其是没有色素沉着的无黑色素性黑色素瘤。

由于缺乏潜在诊断意识,晚期阴道黑色素瘤可能会被误诊。因此,妇科医生应当重视阴道流血和阴道明显肿块的可疑病变。肿块术前活检是提高患者原发性阴道黑色素瘤检出率的一种明智做法。免疫组织化学染色波形蛋白阳性、蛋白S-100、Melan A、HMB-45都可以帮助确诊。

保守的扩大局部切除术、根治外科手术、放疗、免疫疗法和化疗是目前公认的治疗方案,可单独或联合使用治疗原发性阴道黑色素瘤。尽管这些治疗方案对于治疗原发性阴道黑色素瘤,5年生存率仅仅~18%。

并且大多数局部晚期病患在首次入院被认为不适合原发治愈性治疗。原发性阴道黑色素瘤预后极差,<10%的患者生存年限>5年。目前,还也没有证据表明近年来的治疗可改善患者的生存时间。

在一些病例中,肿瘤大小被考虑为影响预后的重要因素之一。Buchanan等人在荟萃分析中证明肿瘤直径<3cm和≥3cm的患者平均生存时间有着显著差异。其他的预后因素包括年龄,FIGO分期,肿瘤部位,侵袭深度,色素沉着,溃疡,细胞组织学,细胞类型,核分裂象计数,血管侵袭,手术治疗类型,辅助性放疗和化疗也参与了对生存时间影响的研究。

相反的,Petru等人发现镜下特征,如细胞类型,核分裂象计数,溃疡,血管淋巴侵袭或黑色素缺乏与生存时间并无关系,这与Liu等人的调查报告相符。

另外,初级治疗对于疾病的预后很重要。初级治疗目的是从肿瘤边缘完全切除肿瘤,并且对肿瘤侵袭的淋巴结进行评估。手术路径包括扩大局部切除术,全部阴道切除术或彻底清除涉及的全部盆腔器官。与那些非外科手术疗法相比,这被认为是最重要的可能有效的疗法,有可能增加患者生存时间。

目前,对于实现无病生存或改善生存率的治疗方法尚未达成共识。Skowroned和Rozsak称侵入性手术疗法是最优治疗方法。然而Raber等则认为根治外科手术获得了最好的疗效。Geisler的研究建议侵袭>3mm的阴道黑色素瘤使用原发盆腔廓清术。Gokaslan的个案研究提出原发性阴道黑色素瘤根治手术,然而,患者术后16个月死于远处转移。

DeMatos等认为根治外科手术与扩大局部切除术相比不能改善生存率,但是可以改善患者生活质量。Frumovitz等发现与扩大局部切除术、根治切除术和辅助性放疗相比,盆腔清除术后整体生存期只增加5个月。

研究认为没有明显改善生存率,外科医生可能选择进行广泛切除和辅助性放疗来代替根治性切除术和盆腔廓清术。由于在此研究中进行盆腔廓清术的患者数量很少(n=4),因此不能提出明确建议。

对于临床上为阴性的阴道黑色素瘤的淋巴结的清扫目前仍存在争议。阴道下三分之一的淋巴管和外阴淋巴引流主要是通过浅表和深处腹股沟淋巴结或者深处骨盆淋巴结。Miner和Coleman等认为由于淋巴结转移率较低,常规淋巴结清扫并不切实可行。因此,前哨淋巴结定位获得普及。

1999年,Rodier等记录的阴道黑色素瘤病例,应用放射药剂直接映像技术对前哨淋巴结进行评估。2002年,Nakagawa等报告的黑色素瘤病例,应用染色注射法对前哨淋巴结进行评估。2003年,Siu等人提出一种运用腹腔镜超声检测阴道黑色素瘤的盆腔淋巴结转移。以上三种方法帮助确定病人是否应该接受淋巴结切除,放疗或者化疗。

放疗对于改善阴道黑色素瘤患者的生存率的帮助及其有限。然而,Patru等认为对于病灶直径<3cm的患者,放疗可以作为一种替代手术治疗的选择。同样的,Miner等提出辅助性放疗用于术后或者不能手术切除的肿瘤。Frumovitz等认为辅助性放疗后使用扩大局部切除术或根治性切除术来治疗阴道黑色素瘤是一种合理的方法。

类似的结果在头颈部黏膜黑色素瘤已经被报告。总的来说,放疗可能作为一种援救治疗来改善阴道黑色素瘤患者预后。目前,仅有少数报告关于阴道黑色素瘤的化疗疗效。化疗作为主要或辅助治疗,患者生存效果尚未被证实。

传统细胞毒药物(铂类化合物,达卡巴嗪和替莫唑胺),单独用药或联合用药治疗黑色素瘤效果有限或者毫无效果,这点已被证实。局部化疗已被验证用于缩小肿瘤大小和确保局部控制。Harting的报告显示,全身化疗的11名患者中的36%部分缓解,平均存活时间为10个月。

Baloglu等报告,术后给与6个疗程顺铂化疗,患者仍然存活,并且在诊断此病后无病生存18个月。因此,手术和化疗是治疗这种疾病的合适方法。应用大剂量干扰素或许也是一种有效的新辅助治疗。临床试验集中于应用多种抑制剂的靶向治疗(包括索拉非尼)。改善分子靶向治疗药物作为新辅助疗法可能改善晚期恶性黑色素瘤的预后。

在这个病例研究中,患者由于局部复发再次入院,但是并无临床上的远处转移。即使根治性外科手术可能发生重大的手术并发症,但是仍被用于改善生存率。术后发生膀胱阴道瘘。瘘管在根治术后三周修复,导致延迟辅助放疗。患者在骨盆转移7个月后失访。手术团队的经验和技能对于决定手术类型至关重要。

在决定阴道肿瘤治疗疗程之前,应采用活组织切片检查来确诊恶性阴道黑色素瘤和不能察觉的远处转移。外科医生应当充分全面而仔细的考虑彻底消灭潜在的并发症。总的来说,手术和辅助治疗应当被认为是治疗这种疾病的适当疗法。

虽然,原发性黑色素瘤是一个罕见的恶性疾病,在常规妇科检查中应当注意色素沉积病变。活组织切片检查和骨盆淋巴结评估十分重要。阴道黑色素瘤的预后极差,但是早期诊断和以手术为中心应用适当的综合疗法可以改善疾病预后。

本文来源于丁香园,不可作为治疗及诊断依据,版权归原作者所有。

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