肿瘤相关性乏力


  定义

  肿瘤相关性乏力(cancer-relatedfatigue,CRF)是恶性肿瘤患者最常见的临床表现之一,它与肿瘤或肿瘤治疗有关,是一种痛苦的、持续的、主观的认知乏力或疲惫感。它与患者的日常活动量无关,而与癌症或癌症治疗相关。它影响到患者的活动,且不能因休息而缓解。肿瘤相关乏力非常多见,80-90%以上的癌症患者会感到乏力。

  乏力可以是突然出现或逐渐加重。乏力因人而异,同样的化疗在不同的患者,引起的乏力可轻可重,多数患者都会把乏力描述为虚弱、疲乏、劳累过度、沉重或缓慢的感觉,通常和其他症状共存,包括疼痛、情绪压抑、贫血、睡眠障碍,甚至伴有功能障碍等,严重会使抗癌治疗中断。乏力常出现在治疗期间,包括手术、放化疗等,如放化疗同步进行,乏力的程度也会更重,有的能长能存在,持续在治疗结束后持续几周、数月甚至几年。因此认知和改善患者不同状态下的乏力症状是非常必要的。
 
  临床表现
  国际疾病分类标准将癌症相关性乏力描述为:非特异性乏力、虚弱、全身衰退、嗜睡或失眠、疲劳、精力不集中、悲伤感、易怒、肢体沉重感、行动缓慢、无力、焦虑等症状。
   乏力症状反复出现,持续时间2周以上,同时伴有如下症状中的5个以上才能做出诊断:
  1)全身无力或肢体沉重;
  2)不能集中注意力
  3)缺乏激情、情绪低落、兴趣减退
  4)失眠或嗜睡
  5)睡眠后感到精力仍未能恢复
  6)活动困难
  7)存在情绪反应
  8)不能完成原先胜任的日常活动
  9)短期内记忆减退
  10)疲乏症状持续数小时不能缓解
 
  乏力病因
  1.肿瘤直接影响
  肿瘤通过各种途径使机体代谢发生改变,机体不能从外界吸收营养物质。例如消化道肿瘤会影响食物的摄入以及营养物质的吸收,导致机体所需的热量和电解质等不足,引发乏力;骨肿瘤或肿瘤发生骨转移,常会发生高血钙等典型肿瘤急症,特征是疲劳、反胃、口渴、频尿等;淋巴瘤与血液肿瘤常导致贫血,这也是乏力的重要原因。
  肿瘤细胞还会从人体固有的脂肪、蛋白质中夺取营养物质。机体长期处于营养不良的状态,疲劳感就会随之加重。
  晚期肿瘤患者还会因为严重的营养不良出现病情恶化,导致乏力。
 
  2.肿瘤治疗
  肿瘤患者接受治疗-手术、放疗、化疗等都会经历癌性乏力。
  对于化疗,疲惫出现在骨髓功能最低时,也就是化疗后14天左右。相比于局部放射治疗导致的渐进性疲惫,全身性放疗造成的疲劳感更为严重。对于手术治疗,手术本身的伤害及后续的修复反应、麻醉的后续影响、卧床引起的健康状况失调、术后疼痛以及贫血可能都会影响患者体能。
 
  3.精神、心里因素
  肿瘤的诊断、治疗、功能障碍、经济负担、自我形象改变等都会使患者产生焦虑、抑郁等情绪,使患者背负上的巨大精神压力,无疑为虚弱的身体“雪上加霜”。
 
  4.某些辅助药物的作用
  肿瘤患者在治疗期间服用的辅助性药物,有些药物就会带来疲劳乏力的副反应。如止痛药,这些药物在缓解疼痛的同时也会有镇静催眠的作用,某些患者会误以为是疲劳乏力。
 
  乏力的筛查
  应为所有患者及家属提供关于治疗期间或治疗后乏力的相关信息,如正常乏力和肿瘤相关乏力的差异,治疗后乏力的持续性自己原因及促发因素。当初次就诊时、初始治疗结束时、随访生存治疗期间根据临床需要,至少每年1次,确诊为进展期疾病时以及每次化疗就诊时,均应筛查所有治疗患者是否有肿瘤相关性乏力,并使用定量或半定量评估进行筛查并记录结果。
 
  乏力的分度
  患者按照不同年龄,根据7天自己的乏力感给予量化评分,进行分度:
  >12岁
  0-10分的11级评分法:0分,没有乏力;10分,极度乏力
  0分为无,1-3分为轻度,4-6分为中度,7-10分为重度
 
  7-12岁
  1-5分的5级评分法:1分,没有疲劳;5分,极度疲劳
  1-2分为轻度,3分为中度,4-5分为重度
  5-6岁:以有或无进行筛选
 
  乏力的评估
  1.针对性评估的需要:
  宽慰那些不干扰日常生活活动的轻度乏力患者,提供可保存能量的乏力应对对策。
  经筛查进一步对中、重度乏力进行乏力评估,评估内容包括针对性乏力的病史、评估疾病状态和潜在可治疗的促发因素,如需要需转诊至专科医生,并应在乏力的初始处理中予以治疗。
  乏力的评估应进行周期性重新评估,不再接受积极治疗的患者和长期癌症存活者必须对肿瘤相关乏力进行监测,若乏力加重,应及时进行针对性乏力评估。
 
  2.针对性评估:
  病史:针对乏力病史包括乏力的发生、持续时间、模式,及相关伴随或缓解因素。应注意乏力对身体和认知功能以及患者日常生活活动的影响。有必要进行全面的系统回顾,指导体格检查和诊断性检查。其他相关信息包括吸烟史、饮酒史和非法药物使用史、工作经历、自己活动水平和运动耐量的回顾。同时要关注患者的社会支持状态、看护、护理人员的能力、经济状态和能承担的支持状况。
  疾病状态评估:对患者目前状态、治疗类型及治疗反应的准备评估是非常重要的内容。根据分期、病理、病理学因素及治疗史,可估计复发风险。回顾症状可能发现能证实复发怀疑的其他症状。
  可治疗的促发因素评估:应专门评估与癌症相关性乏力常常有因果关系的促发因素、包括贫血、未缓解的疼痛、情绪困扰、心理障碍、睡眠困难(失眠,嗜睡症,阻塞性睡眠呼吸暂停,不宁腿综合征)、营养不良和电解质紊乱、活动水平下降、酒精或药物成瘾,以及感染、心肺功能、肝肾功能、内分泌功能异常等并发症存在情况。
 
  其他相关内容的评估:
  药物:经常被忽视的促发因素,回顾全部用药,包括处方/非处方药物的作用或药物间的相互作用。
  活动水平:应询问中、重度乏力患者总体活动水平,询问患者是否能保持基本的日常生活活动,以及是否参与正式或非正式的锻炼项目。尽管锻炼对改善某些患者的乏力有益处,但在推荐锻炼的项目之前必须评估其失健水平。
  营养评估:包括体重增加或减轻的评估,足够能量的摄入改变和障碍的评估、液体和电解质失衡的评估。改善或维持患者的营养状态可减轻或防止肿瘤相关性乏力,饮食摄入差或者吸收减少的患者可能需营养师做进一步评估。
 
  /家庭教育和咨询
  患者应了解乏力感是肿瘤治疗的常见副作用,手术患者术后一般都会感到乏力,如合并有贫血、疼痛、饮食不足、睡眠障碍、悲伤担忧或压力等情况均会出现乏力。但同时告知癌症相关的乏力并不是疾病进展的指标,也不是治疗的不良反应。乏力的严重程度与疾病本身是否进展或复发无关,与治疗的效果好坏也无关。
  患者可通过下面方法减轻乏力:
  放松:尝试去静思、祈祷、瑜伽或意象引导
  保证饮食充足:最好是少量多餐,身边准备好多种稍做加工就能吃的半成品食物和饮料,多补充水分,多吃水果。
  计划好休息:白天短时小睡(10-30分钟),超过1小时会影响晚间睡眠。
  活动:锻炼有利于消除疲劳、改善睡眠。15分钟左右散步、做瑜伽、骑车。当你感到有体力时就可以活动。
  不要做得太多:在你乏力时会力不从心,选择你想做且能做的事,其他的让别人帮助。做些清静的事,如阅读、针织或听录音学外语等。
  保证晚间睡眠8小时以上:这可能比你化疗前的睡眠时间要长些,白天活动可能有利于晚上的睡眠。上床前的放松也有帮助,如读书、听音乐、做轻松的业余爱好活动等。
  安排好工作:乏力可能会不同程度地影响你的工作,如有则可减轻工作强度或休病假,也可能申请在家完成指定的工作。
  让他人帮助:乏力时让家人和朋友帮助做家务、购物、做饭等。
  向其他肿瘤患者学习:参加癌症俱乐部、互助小组等,与其他患者交流应对乏力的办法,或者网上交流。与医生护士交谈以学得更多应对办法。
  记录每天的感受:这种记录有助于做出最好地利用时间的计划,可让护士看你的记录,如果你注意到体力的变化(无论状况良好或极为乏力),都要让医生护士知道。
 
  乏力的治疗
  对于中至重度乏力的患者,应寻找潜在可治疗乏力分病因并给予治疗。如果识别出任何已知的与肿瘤相关乏力有关的因素,则应当作为乏力的初始处理进行治疗。治疗应涉及潜在的可治疗原因的特异性治疗,治疗贫血或代谢性或内分泌异常以及处理疼痛、失眠、抑郁或焦虑,以及在未发现明显病因和可逆性原因的对症治疗措施。
  非药物治疗
  1.积极认识引起癌性乏力的相关原因,控制促发因素,是治疗的首要措施,可进行康复治疗、认知行为治疗、睡眠干预治疗、社会干预等。
  2.患者要保持乐观的情绪,敢于承认癌性乏力的真实存在,并认识到它的独特表现,及时把疲劳感告诉主治医生,以便其做出相应处理,最大程度上缓解乏力症状,减少痛苦。
  3.患者还应注意营养补充,在手术治疗期间应以多糖类和富含蛋白质的食物为主,脂肪有助于防止机体能量水平发生过高或过低的波动。需要注意的是,不要轻易改变原来的食谱和规律,避免过度饥饿或进食过量。
  4.保证每晚至少8个小时的睡眠。
  5.除非有禁忌症(如广泛性骨转移、极度血小板减少、法人或活动性感染或者安全问题),大多数癌性乏力患者可行进行个体化的中度有氧运动项目,最好在专业人士指导下开始和(或)维持锻炼项目,既包括耐力训练(走路,慢跑,游泳)也包括对抗训练,亦可考虑一些考虑康复训练,如理疗,职业疗法,运动医学。每周从事3-5小时中等强度的运动或每周2次瑜伽。建议患者选择自己比较喜欢的运动,活动时间和强度以感觉舒服为度。需要注意的是,千万不能过度运动,一次只选择一项活动即可,保证休息与活动的能量平衡。
  6.患者亦可采取按摩、针刺、艾灸等方法改善乏力状态。
 
  药物治疗
  在癌症治疗期间出现重度乏力,非药物治疗无效,且贫血和其他引起乏力的医学问题和症状得到控制的患者,可治疗性应用精神兴奋剂或其他促醒剂,(如哌醋甲酯),同时药物积极治疗疼痛、情绪低落和贫血,积极治疗睡眠障碍、营养缺陷等相关合并症。
  对于终末期疾病的患者,如果乏力严重,可进行前述治疗方法,亦可试用糖皮质激素。

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