肝细胞癌的局部治疗,肝切除术


中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南——肝细胞癌的局部治疗,

a.肝切除术的基本原则

(1)彻底性:①单发肝癌,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝体积<30%;或虽受肿瘤破坏的肝体积>30%,但无瘤侧肝脏有明显代偿性增大,>50%全肝体积。②多发性肿瘤,肿瘤结节数目<3个,且局限于肝脏一段或一叶内。③影像学检查无肝段以上的脉管受侵犯。④无肝外转移性肿瘤,或仅有可切除的单个转移肿瘤。

(2)安全性:保留有足够功能肝组织(具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流)以便术后肝功能代偿,降低手术死亡率及手术并发症。

b.术前全面评价

通常采用ECOGPS评分来评估患者的全身情况;采用Child-Pugh评分、吲咪氰绿(ICG)清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝功能储备情况。如预期保留肝组织体积较小,则采用CT和/或MRI测定剩余肝的体积,并计算剩余肝体积占标准化肝脏体积的百分比。一般认为Child-PughA级、ICG15<20%~30%是实施手术切除的必要条件;余肝体积须占标准肝体积的40%以上(肝硬化患者),或30%以上(无肝硬化患者),也是实施手术切除的必要条件。

c.肝癌根治术后判断标准

①术后2个月进行超声、CT和/或MRI扫描(必须有其中两项)检查,未发现肿瘤病灶。
②如术前血清AFP水平增高,则要求术后2个月内行AFP定量检测,其水平降至正常范围内(极少数患者AFP降至正常的时间>2个月)。
d.Ⅲa/Ⅲb可能切除的情况
①肿瘤数目>3枚,但是局限在同一段或同侧半肝者,或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;
②合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可完整地切除或取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施;
③如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的患者;
④伴肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗;
⑤周围脏器受侵犯,但是可以一并切除者。

e.降期后二次手术切除的情况

对于不可切除肝癌,通过肝动脉结扎插管、TACE以及外放射疗等治疗可能导致肿瘤降期,从而使部分患者获得手术切除的机会,降期后切除的肝癌患者也可能获得较好的长期生存效果。经门静脉栓塞(portal vein thrombosis,PVE)或门静脉结扎(portal vein ligation,PVL)主瘤所在的半肝,使余肝代偿性增大后再切除。临床报告其并发症不多,但是需要4-6周时间,等待对侧肝组织体积增大,为了减少等待期间肿瘤进展的风险,可考虑与TACE治疗联合。
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)是近年发展的新技术,适合于预期残余肝脏体积占标准肝体积不足30%~40%的患者,经过I期的肝脏分隔或离断和患侧门静脉分支结扎后,健侧剩余肝脏体积(future liver reserve,FLR)一般在1~2周后增生30%~70%以上,FLR占标准肝脏体积至少30%以上,可接受安全的Ⅱ期切除。术前评估非常重要,需要考虑肝硬化的程度、患者年龄、短期承受两次手术的能力和肿瘤快速进展等风险。此外,可借助腹腔镜技术或消融技术等降低二次手术的创伤;对于开腹后探查发现肝硬化较重、肿瘤位置深在和多结节的肿瘤,术中消融治疗可降低手术风险;解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技术。对于巨大肿瘤,可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法。
对于多发性肿瘤,可采用手术切除结合术中消融(如术中射频等)方式治疗,切除肝脏边缘肿瘤,消融深部肿瘤。对于门静脉癌栓者,行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流,防止癌栓播散。对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者,可行全肝血流阻断,尽可能整块去除癌栓。合并右心房癌栓者,可开胸切开右心房取出癌栓,同时切除肝肿瘤。合并腔静脉或右心房癌栓时手术风险较大,应慎重选择。对于肝癌伴胆管癌栓者,在去除癌栓的同时,若肿瘤已部分侵犯胆管壁,则应同时切除受累胆管并重建胆道,以降低局部复发率。对于可切除肝癌,术前TACE并不能改善患者生存。

f.对于术中探查不适宜切除的患者

可以考虑术中肝动脉结扎(已少用,有时用于肝癌破裂出血时的手术止血)和/或肝动脉、门静脉插管化疗或术中其他的局部治疗措施等。

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