肝细胞癌的局部治疗,肝动脉介入治疗


中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南——肝细胞癌的局部治疗,肝动脉介入治疗。

a.经肝动脉介入治疗主要包括肝动脉栓塞化疗(transarterial chemoembolization,TACE)和肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC)。TACE是公认的肝癌非手术治疗中最常用的方法之一;HAIC亦已有多项临床研究证明有效。

b.操作程序要点和分类

(1)肝动脉造影:通常采用Seldinger方法,经皮穿刺股动脉插管,导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA造影,造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期;应行肠系膜上动脉造影,注意寻找侧枝供血。仔细分析造影表现,明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉。

(2)根据肝动脉插管化疗、栓塞操作和材料的不同,通常分为:①HAIC:经肿瘤供血动脉灌注化疗药物,常用药物有铂类、抗代谢药等;②肝动脉栓塞(TAE):单纯用栓塞剂堵塞肝肿瘤的供血动脉;③TACE:把化疗药物与栓塞剂混合在一起或使用药物洗脱微球(drug-eluting beads,DEB),经肿瘤的供血动脉支注入。④肝动脉放疗栓塞(TARE):将钇-90放射性微球,经肿瘤的供血动脉支注入。

(3)TACE治疗时常用的栓塞剂包括标准化明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、微球和DEB等。我国医师常规采用碘油乳剂和标准化明胶海绵颗粒,碘油用量一般为5~20ml,不超过30ml。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密和瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限。在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂(如:标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等)。提倡使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成的乳剂,尽量避免栓塞剂返流栓塞正常肝组织或进入非靶器官。国外医师认为用碘油乳剂作为栓塞剂效果不理想,多主张采用微球或者DEB,近年来我国临床上也越来越多地应用后者。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管,以尽量使肿瘤去血管化,提高疗效。

c.肝动脉介入治疗常见不良反应:TACE术后以栓塞后综合症最常见,主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。此外,还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。HAIC术后以化疗相关不良反应为常见,如骨髓抑制、凝血功能异常、肝功能异常、消化道反应等。介入治疗术后的不良反应会持续5~7天,经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。

d.疗效评价

(1)技术成功标准:导管超选择地插至肿瘤供血动脉内,化疗栓塞后肿瘤供养血管被封闭,肿瘤染色明显减少或消失。

(2)介入治疗的近期疗效可以参考实体瘤RECIST1.1版、mRECIST标准以及EASL标准等综合评估;评价指标为肿瘤的客观应答(dbjective response,ORR)和至疾病进展时间(time to progression,TTP)。长期疗效指标为患者总生存期(overall survival,OS)。

e.影响远期疗效的主要因素:

①肝硬化程度、肝功能状态;②血清AFP水平;③肿瘤的容积和负荷量;④肿瘤包膜是否完整;⑤门静脉有无癌栓;⑥肿瘤血供情况;⑦肿瘤的病理类型。

f.随访及间隔期间治疗:建议第一次TACE治疗后3~6周时复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规等。若影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死明显并且无增大和无新病灶,暂时可不考虑再次TACE治疗。至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定,主要包括患者对上一次治疗的反应(有效性和安全性)、肝功能和体能状况的变化。随访时间可间隔1~3个月或更长时间。若出现无法治疗的进展,则停止TACE治疗。目前主张TACE联合其他治疗方法,目的是控制肿瘤、提高患者生活质量和延长带瘤生存时间。

g.治疗时注意点

(1)提倡用微导管超选择性插管;插入肿瘤的供血动脉支,精准地注入化疗药物、碘油乳剂和颗粒性栓塞剂,提高疗效和保护肝功能。

(2)可使用门静脉内支架置放术和I粒子条或I粒子门静脉支架置入术,有效处理门静脉主干癌栓。

(3)TACE联合消融治疗:目前常用两种TACE联合热消融治疗方式。①序贯消融:先行TACE治疗,术后1~4周内加用射频或微波消融。②同步消融:在TACE治疗时,同时给予射频或微波消融,可以提高临床疗效,并减轻肝功能损伤。

(4)重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗:①TACE联合消融(RFA、MWA等)治疗;②TACE联合放射治疗:主要用于门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性大肝癌介入治疗后的治疗;③TACE联合Ⅱ期外科手术切除:大肝癌或巨块型肝癌在TACE治疗后缩小并获得手术机会时,推荐外科手术切除;④TACE联合全身治疗包括联合分子靶向药物、三氧化二砷、放射免疫靶向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等。