肝细胞癌的局部治疗,放射治疗


中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南——肝细胞癌的局部治疗,


a.放疗目的与技术

肝癌的放疗,主要是立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)对于小肝癌可以作为根治性治疗手段;而对于中晚期肝癌,大多属于姑息性治疗手段。姑息性放疗的目的是缓解症状、减轻痛苦和延长生存期等。对局限于肝内的大的肝癌病灶,有少数可以通过SBRT转化为可手术切除,从而可能获得根治。

肝癌的常用放疗技术,包括三维适形放疗(3D-conformal radiotherapy,3D-CRT)、调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)、图像引导放疗(image guided radiation therapy,IGRT)和SBRT。IGRT放疗技术优于三维适形放疗,螺旋断层放疗设备作为图像引导下的调强放疗,适合多发病灶的肝癌患者。肝癌的SBRT治疗必须满足以下条件:有四维CT的影像设备引导或肿瘤追踪系统,非常精确的患者体位固定,放射治疗前的个体化图像校正,放射治疗设备能聚焦到肿瘤以及肿瘤之外的射线梯度下降快。目前尚缺乏高级别的临床循证医学证据充分支持采用质子加速器放疗肝癌患者的生存获益更优。

呼吸运动是导致肝肿瘤在放疗过程中运动和形变的主要原因。应该采取多种技术减少呼吸运动带来的影响,如门控技术、实时追踪技术、呼吸控制技术以及根据四维CT确定内靶区(internal target volume,ITV)等。腹部加压简单易行,压腹部位在剑突与脐连线上半部,可以最大程度减小肝脏呼吸动度。

b.外放射治疗照射靶区

宜在多种影像学资料互相参考下,确定靶区:

大体肿瘤体积(gros tumor volume,GTV),在增强CT中定义,参考动脉相与静脉相表现;而MRI显示肝内病灶较清楚,必要时也需参考;PET/CT扫描有助于了解肝外病灶情况。

临床靶体积(clinical target volume,CTV),由GTV(影像可见病灶,如肝内原发灶、血管癌栓、淋巴结/骨/肾上腺/脑等部位转移灶)外扩2~4mm;由于HCC出现淋巴引流区转移较少见,CTV一般不包括淋巴引流区,但对于已经出现淋巴结转移的,建议CTV包括其下一站的淋巴引流区。

计划靶体积(planning target volume,PTV),在常规放疗技术情况下,一般在CTV基础上外放5~15mm;肝内原发灶、肾上腺/肺转移灶等必须考虑肿瘤移动度(ITV),ITV大小可通过透视评估,4D模拟CT技术更为准确。肝癌放疗野设计的一个重要原则是要充分利用和保护“正常”肝组织所具有的强大再生能力,在设计放射野时,尤其是大肝癌,最好能保留一部分正常肝不受照射,使得部分正常肝组织能获得再生。

c.放疗剂量及危及器官(organs at risk,OAR)限量肿瘤放疗剂量:

(1)SBRT放疗时,一般推荐≥30-60Gy/3-6次。

(2)常规分割剂量放疗时,大部分的报道为50-70Gy,其基本上取决于全肝和/或周围胃肠道的耐受量。非SBRT的低大分割外放疗,可利用LQ模式将其放疗剂量换算为BED,有乙肝感染患者的肝细胞a/β比值取8Gy,肿瘤细胞a/β比值取12~15Gy,作为剂量换算参考。

0ARs剂量限量:

(1)SBRT放疗:

①正常肝(liver-GTV)剂量限量:肝功能Child-PughA级,正常肝体积超过700ml,放疗分次数为3~5次,liver-GTV平均剂量<15Gy;而当正常肝体积>800ml,放疗分次数为3~5次,liver-GTV平均剂量<18Gy;放疗分次数为6次,liver-GTV平均剂量<20Gy。

②胃和小肠:亚洲HCC患者常伴有肝硬化和脾功能亢进导致的胃肠道瘀血和凝血功能差,胃肠道放射耐受剂量低于RTOG推荐的剂量。有文献认为,放疗分次数为3~5次,胃和小肠最大剂量均应<22.2~35Gy,最佳<30Gy。

③肾脏与脊髓:放疗分次数为3~5次,双肾Dmean最佳小于10Gy,脊髓(部分脊髓平面受照射)Dmax <21.9-30Gy,最佳<18-23Gy或<20Gy。

(2)常规分割放疗:

①正常肝(liver-GTV)剂量限量:肝功能Child-PughA级,liver-GTV平均剂量限量为28~30Gy,V30≤60%;非常规大分割放疗(每次分割剂量4-8Gy),liver-GTV平均剂量限量为23Gy;肝功能为Child-PughB级,肝脏对射线的耐受量明显下降,正常肝平均剂量最好<6Gy,应该避免对Child-PughC级患者进行肝区放疗。

②胃和小肠:最大剂量均<54Gy,胃V45<45%,小肠V50≤5%(RTOG-0418),V15≤120ml。

③肾脏和脊髓:双肾Dmean≤15Gy且V20≤33%,如一侧肾脏平均剂量大于19Gy,则另一侧肾脏尽量避开;脊髓Dmax<45Gy(RTOG-0623)。

d.放射性肝病、放疗合并用药与随访注意点

放射性肝病(radiation-induced liver diseases,RILDs):对肝内肿瘤进行放疗,可能诱发不同程度的放射性肝损伤。RILD是肝脏放疗的剂量限制性并发症,分典型性和非典型性两种:①典型RILD:碱性磷酸酶(AKP)升高>2倍、无黄疸性腹水、肝肿大。②非典型RILD:转氨酶超过正常最高值或治疗前水平的5倍。诊断RILD时,必须注意排除肿瘤进展、病毒性或药物性肝炎所致的临床症状和肝功能损害。

虽然索拉非尼可以延长晚期HCC患者的生存期,但是已有Ⅱ期临床研究显示,索拉非尼联合外放疗的客观疗效并未提高,而不良反应却增加,因此肝内病灶放疗时必须谨慎联合使用索拉非尼。

另外,为了防止放疗后乙肝病毒复制活跃,对于HBV-DNA阳性的肝癌患者,建议放疗时注意抗病毒和保肝治疗。

放疗后随访:需观察受照射肝肿瘤的局部控制情况和正常组织不良反应等。HCC放疗疗效,常以RECIST1.1、mRECIST或EASL标准等综合评价;放疗结束时肿瘤多为SD,肿瘤明显缩小约出现于放疗结束后3~9个月。RILD的CT表现多为边界清楚肝内低密度区,增强时门脉期或延迟期强化;该影像改变开始的中位时间为治疗后3个月,高峰期为6个月,9个月后开始消失,随访时必须与局部复发相鉴别。

e.内放射治疗

放射性粒子植入是利用核素射线局部治疗肝癌的方法,包括Y(钇-90)微球疗法、I单克隆抗体、放射性碘化油以及121粒子植入等。放射性粒子可持续产生y射线或β射线,在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔(门静脉、下腔静脉或胆道)内植入放射性粒子后,可以通过局部持续低剂量辐射,最大程度地杀伤肿瘤细胞。

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