卵巢癌筛查,卵巢癌影像学检查


《卵巢癌诊疗规范(2018年版)》,卵巢癌辅助检查,

卵巢癌的主要影像学检查方法包括超声检查(经阴道/经腹超声)、CT扫描、MRI扫描等,可以明确肿瘤形态、侵犯范围等,有助于定性诊断;如怀疑有邻近器官受侵和远处转移,可相应行胃肠造影检查、静脉尿路造影检查和胸部CT检查等。综合应用上述影像学检查方法,可实现对卵巢癌的术前临床分期、术后随诊观察和治疗后疗效监测。

(1)超声检查

超声检查是卵巢癌筛查的首选检查方法,可明确卵巢有无占位性病变,判断肿瘤的良恶性。肿瘤形态学特征是超声鉴别卵巢肿瘤良恶性的主要标准。

经阴道超声检查(TVS)探头接近卵巢,图像分辨率高,不受肥胖及肠气干扰,对卵巢癌的诊断有更高的敏感度和特异度。没有性生活史的女性可采用经直肠超声。经腹超声是阴道超声的重要补充,比如肿瘤过大,阴道超声无法获得整个肿瘤的视野。此外,经腹超声还可以评估卵巢癌对周围脏器的侵犯、腹膜后淋巴结转移及腹腔种植转移情况,如有无输尿管扩张、腹水、腹膜种植。

彩色多普勒有助于卵巢肿瘤良恶性的鉴别,同良性肿瘤相比,卵巢恶性肿瘤表现为更高的峰值流速、更低的血流阻力指数。超声造影可见观察肿瘤内部血供情况,特别是与微血管的显示优于多普勒,有利于鉴别诊断及疗效评价,特别是抗血管生成等分子靶向药物的疗效评价。另外可以用超声微泡对比剂介导靶向药物及基因治疗。

超声用于治疗后定期随访,廉价、无辐射是其最大的优势,重点观察肝脾脏有无转移、双肾有无积水、腹膜有无种植、有无腹水、阴道残端及周围有无新出现病灶、髂血管旁淋巴管囊肿有无及进展情况,髂血管旁、腹膜后淋巴结、锁骨上及腹股沟淋巴结有无转移。另外老年或病情严重患者,需心脏超声检测心功能,血管超声检测深静脉血栓等并发症,超声造影可协助鉴别瘤栓与血栓。

超声介入方面,对于预计难以满意减瘤或患者体弱难以耐受大手术的患者,可选择超声引导下穿刺获取细胞学或病理学诊断。穿刺部位可选择盆腔肿瘤、增厚的大网膜、腹膜等部位。另外盆底腹膜增厚明显者,可经阴道或直肠超声引导下穿刺活检。但需要指出的是,对于术前综合影像评估无明确转移的孤立性卵巢肿瘤,尤其是可疑早期卵巢癌者,需谨慎选测穿刺活检,原因是避免因穿刺导致的医源性肿瘤播散。

(2)腹盆腔CT扫描

腹盆腔CT扫描是卵巢癌最常用的检查方法,可观察病变内微小脂肪、钙化,有助于对卵巢生殖细胞来源肿瘤的检出;CT扫描速度快,一次屏气即可同时完成对腹部和盆腔的扫描,对于评价肿瘤的范围及腹膜转移有重要价值,可辅助临床分期,为首选检查方法。在患者没有对比剂禁忌的情况下应行增强扫描。上皮性卵巢癌原发灶的CT影像多表现为盆腔或下腹部不规则形或分叶状囊实性肿瘤,囊壁及囊内间隔薄厚不一,可伴结节状、乳头状突起;实性部分形态不规则、密度不均匀,增强扫描呈不均匀强化。腹水及腹膜、网膜转移在卵巢癌中常见,CT影像上可表现为网膜区扁平样、饼状软组织肿块,密度不均,边缘不规则,界线不清。腹膜转移表现为腹腔内、肝、脾、结肠等脏器表面不规则软组织结节及肿块等。但CT对于早期卵巢癌、卵巢形态未发生显著改变者敏感度较低。

(3)盆腔 MRI

软组织分辨率高,其多参数、动态增强扫描可显示病变的组织成分性质和血流动力学特点,对于脂肪、出血等成分的观察有优势,其鉴别卵巢良恶性肿瘤的准确度可达到83%~91%;MRI有助于确定盆腔肿块起源,并辅助CT进行卵巢癌的术前分期。卵巢癌原发灶的MRI影像特点与CT相似,以囊实性肿块、不规则囊壁及分隔、乳头结节及不均匀强化为主要特点,但MRI扫描范围有限,且对因运动引起的位移敏感,因此对腹膜转移和大量腹水患者显示效果不如CT,可作为腹盆腔CT的有效补充。盆腔动态增强MRI延迟期联合弥散加权成像(DWI)可辅助临床对患者行肿瘤原发灶减灭术的术前评价;结合临床血清肿瘤标志物CA125检测,可对卵巢癌术后复发进行预测和评价。

(4)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)

SPECT全身骨显像有助于卵巢癌骨转移的诊断,全身骨显像提示骨可疑转移时,对可疑部位可增加断层融合显像或MRI、CT等检查进一步验证。

(5)PET-

PET-CT是先进的功能影像学检查手段,能够反应病灶的代谢状况,治疗前PET-CT显像有助于卵巢癌良恶性的鉴别诊断,有利于发现隐匿的转移灶,使分期更准确;PET-CT同步增强CT扫描有利于小病灶的检出。但PET-CT价格仍较高,并不推荐为常规检查。主要用于常规影像学检查诊断分期不明确,有可能影响治疗方案、治疗后评价疗效或复发后确定转移范围等情况。根据美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南,对于下列情况,如临床认为需要,可推荐使用PET-CT:① 盆腔肿物良恶性难以鉴别时;②卵巢上皮来源肿瘤治疗结束后随访监测;③恶性生殖细胞肿瘤及恶性性索间质肿瘤,随访过程中出现典型症状、体检发现异常或肿瘤标志物升高;④ I期2、3级及Ⅱ~Ⅳ期的未成熟畸胎瘤、任意期别的胚胎性肿瘤、任意期别的卵黄囊瘤和Ⅱ~Ⅳ期的无性细胞瘤化疗后的随访监测。

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