乳腺癌治疗原则


《乳腺癌诊疗规范(2018年版)》,乳腺癌治疗原则。

乳腺癌应采用综合治疗的原则,根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况,联合运用多种治疗手段,兼顾局部治疗和全身治疗,以期提高疗效和改善患者的生活质量。

1.非浸润性乳腺癌的治疗

(1)小叶原位癌(lobularcarcinomainsitu,

经典型LCIS中的小叶内终末导管或腺泡呈实性膨大,其中充满均匀一致的肿瘤细胞。肿瘤细胞体积小而一致,黏附性差。细胞核呈圆形或卵圆形,染色质均匀,核仁不明显。细胞质淡染或淡嗜酸性,可含黏液空泡致细胞核偏位呈印戒细胞样,细胞质也可透亮。LCIS包括多种亚型:多形性型、旺炽型、透明型、肌样细胞型等。其中较为重要的是多形性亚型。多形性LCIS中的肿瘤细胞黏附性差,细胞核显著增大,有明显的多形性,可有显著的核仁和核分裂象,有时可见粉刺样坏死或钙化,需与高级别DCIS相鉴别。非典型性小叶增生(atypicallobularhyperplasia,ALH)和LCIS在形态学上具有相似之处,但累犯终末导管小叶单位(terminalductallobularunit,TDLU)的程度不同。

当TDLU单位中≥50%的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张时可诊断为LCIS,小于50%时则诊断为ALH。根据AJCC(第8版),将LCIS当做乳腺良性病变,然而专家团认为仍需谨慎适用,推荐对非经典型LCIS需积极处理。LCIS发展为浸润性癌的风险相对较小,具有癌变间期长、双侧乳房和多个象限发病的特点。一些研究发现,在诊断为ALH和LCIS的妇女中,终生发生癌变的概率为5%~32%,平均癌变率为8%。LCIS癌变发生于双侧乳房的机会均等,而不仅仅局限于原发LCIS部位。多数观点认为,LCIS是癌变的危险因素,有些研究则认为LCIS是癌前病变。有研究显示,LCIS多数进展为浸润性小叶癌,但是也可进展为浸润性导管癌(invasiveductalcarcinoma,IDC)。这是一个值得重视的癌前病变,对其治疗需要更有效而确切的方法。LCIS可无任何临床症状,亦可没有乳房肿块、乳头溢液、乳头肿胀及皮肤改变等体征,有时仅有类似增生样改变。

依据中国女性乳腺特点,应完善乳腺X线、乳腺超声检查,必要时可行乳腺MRI;拟行保乳手术患者,术前必须行乳腺X线检查检查。在乳腺X线检查发现有钙化、肿块、结构紊乱后,其通过穿刺活检(包括空芯针穿刺以及真空辅助穿刺活检)或开放活检均可被诊断。如穿刺活检提示为经典型LCIS患者,则可以进行常规的影像学随访而不行开放活检。若穿刺活检提示为多形性LCIS或穿刺结果与影像学检查不符,需行开放活检以除外DCIS及浸润癌。LCIS亦有因其他乳房病变进行手术活检时发现。典型的LCIS与低级别的DCIS很相似,可采用E-钙黏蛋白及P120免疫组织化学染色来鉴别。

小叶原位癌:如果行广泛切除后,绝经前可予他莫昔芬(三苯氧胺)5年;绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险;若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术,视情况进行乳房重建。

(2)导管原位癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS)

DCIS又称导管内癌,为非浸润性癌,多数发生于TDLU,也可发生于大导管,是局限于乳腺导管内的原位癌。典型的DCIS在乳腺X线检查上多表现为不伴肿块的簇状微小钙化灶,恶性钙化还可表现为细小点样、线状、分支状钙化等。

在实际工作中,多采用以核分级为基础,兼顾坏死、核分裂象及组织结构的分级模式,将DCIS分为3级,即低级别、中级别和高级别。高级别DCIS往往由较大的多形性细胞构成,核仁明显、核分裂象常见。管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死,但腔内坏死不是诊断高级别DCIS的必要条件。低级别DCIS由小的单形性细胞组成,细胞核圆形,大小一致,染色质均匀,核仁不明显,核分裂象少见。肿瘤细胞排列成僵直搭桥状、微乳头状、筛状或实体状。中级别DCIS结构表现多样,细胞异型性介于高级别和低级别DCIS之间。

DCIS可能是浸润性导管癌(invasiveductalcarcinoma,30IDC)的前驱病变,DCIS不经治疗最终可能会发展为IDC。对最初误诊为良性病变而导致未能获得治疗的DCIS研究显示,从DCIS进展为IDC的比例为14%~53%。依据中国女性乳腺特点,应完善乳腺X线检查、乳腺超声检查,必要时可行乳腺MRI。拟行保乳手术的患者,术前必须行乳腺X线检查诊断。至少有90%的DCIS是在乳腺X线检查筛查中被发现,多数表现为微小钙化灶,部分表现为微小钙化灶伴肿块影或致密影,约10%患者有可触及的肿块,约6%患者乳腺X线检查表现为假阴性。DCIS的典型MRI表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化,也可表现为局灶性、区域性或弥漫性强化,孤立性或多发性肿块。

超声下DCIS多表现为边界不清的肿块,内部呈低回声,肿块内多具有弥漫、成堆或簇状分布的针尖样、颗粒状钙化,肿块内血流多较丰富。空芯针穿刺活检及开放活检都是获取DCIS组织学诊断的手段,但穿刺活检提示为DCIS患者,可选择开放活检以明确有无浸润癌。在穿刺结果为DCIS患者中,25%有IDC成分;在穿刺结果为LCIS患者中,开放活检后有17%~27%病理升级为DCIS或浸润性癌。因此建议穿刺活检后行开放活检。DCIS的病理诊断,推荐完整取材、规范取材。

1)局部扩大切除并全乳放射治疗。

2)全乳切除,视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。

对于单纯原位癌患者,在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时,不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而,仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌,应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。

3)以下情形考虑采用他莫昔芬治疗5年以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险。

①接受保乳手术(肿块切除术)加放疗的患者,尤其是ER阳性的DCIS患者;ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗效果尚不确定。

②对于接受全乳切除术的DCIS患者术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险,但需权衡化学预防的临床获益与不良反应。

2.浸润性乳腺癌的治疗

(1)保乳手术加放射治疗。

(2)乳腺癌全乳切除联合腋窝淋巴结清扫手术(改良根治术),视情况进行乳房重建。

(3)全乳切除并前哨淋巴结活检,视情况进行乳房重建。

(4)老年人乳腺癌:局部扩大切除或全乳切除(根据手术及麻醉风险),受体阳性患者需进行内分泌治疗,视情况做前哨淋巴结活检。

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