乳腺癌手术治疗


《乳腺癌诊疗规范(2018年版)》,乳腺癌手术治疗

1.手术治疗原则

乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫,除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。

2.乳腺手术

(1)乳房切除手术

适应证:TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌,患者不具备实施保乳手术条件或不同意接受保留乳房手术;局部进展期或伴有远处转移的患者,经全身治疗后降期,亦可选择全乳切除术。Halsted传统根治术中采用的乳房切除术需同时切除胸大小肌,创伤大,并发症发生率高,目前已被改良根治术所取代。其切除范围包括上至锁骨下、下至腹直肌前鞘、内至胸骨旁、外至背阔肌的解剖边界内,连同胸大肌筋膜完整切除乳腺组织及乳头乳晕复合体,只有当胸肌受累时才需切除部分或全部胸肌。部分学者认为可保留胸大肌筋膜,尤其是需要进行术中即刻假体/扩张器重建时。目前的乳房切除术已由改良根治术发展为保留皮肤的乳房切除+乳腺重建手术,两者治疗效果类似,但后者美容效果更好。此外,保留乳头乳晕的乳房切除术在临床上的应用也日趋广泛,但还缺乏长期研究数据,需进一步完善患者选择问题。

(2)保留乳房手术

严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术,保证切缘阴性;保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。

保乳手术适用于患者有保乳意愿,乳腺肿瘤可以完整切除,达到阴性切缘,并可获得良好的美容效果、同时可接受术后辅助放疗的患者。年轻不作为保乳手术的禁忌,≤35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险,在选择保乳时,应向患者充分交待可能存在的风险。

保乳手术的绝对禁忌证包括病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶,且难以达到切缘阴性或理想外形;T4期乳腺癌,包括侵犯皮肤、胸壁及炎性乳腺癌;肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者;妊娠期乳腺癌,预估术后放疗无法等到分娩后者;患者拒绝行保留乳房手术。相对禁忌证包括肿瘤直径大于3cm和累及皮肤的活动性结缔组织病,尤其是硬皮病和红斑狼疮等。

3.腋窝淋巴结的外科手术

处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况,以确定分期,选择最佳治疗方案。

(1)乳腺癌前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检(Sentinellymphnodebiopsy,SLNB)具有创伤小且相关并发症少等优点,是指对最早接受乳腺癌区域淋巴引流和发生肿瘤转移的1个(或几个)淋巴结进行切除活检,以评估腋窝淋巴结状态,NCCN乳腺癌临床实践指南推荐临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者选择SLNB作为腋窝淋巴结处理的优选手术方式。在前哨淋巴结活检手术前,需进行前哨淋巴结示踪,目前SLNB常用的示踪方法有染料法(专利蓝、异硫蓝、亚甲蓝和纳米炭)、核素法、染料联合核素法及荧光示踪法,运用最广泛的示踪方法为蓝染法联合核素法。SLNB技术能够准确的进行乳腺癌腋窝淋巴结分期,对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者,进行SLNB后,淋巴结阴性的患者可以免除腋窝淋巴结清扫,以减少上肢水肿等并发症的发生;若前哨淋巴结活检阳性,可进行腋窝淋巴结清扫。

(2)腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫的指征包括:

①临床腋窝淋巴结阳性且经穿刺/手术活检证实有转移的患者;②前哨淋巴结阳性,且不符合ACOSOGZ0011入组标准的患者如T3、超过2枚前哨阳性以及需全部乳腺切除者;③近期不充分的腋窝淋巴结清扫;④前哨淋巴结验证试验;⑤前哨淋巴结活检失败;⑥前哨淋巴结活检发现临床可疑的淋巴结;⑦T4;⑧不能施行前哨淋巴结活检;⑨前哨淋巴结活检后腋窝复发。

通常情况下,腋窝淋巴结清扫范围应包括背阔肌前缘至胸小肌外侧缘(LevelⅠ)、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘(LevelⅡ)的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上,以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。只有当LevelⅠ~Ⅱ明显转移或者LevelⅢ(胸小肌内侧缘至腋静脉入口处)探及增大转移的淋巴结时才需进行Ⅰ~Ⅲ水平的全腋窝淋巴结清扫。

4.乳房修复与重建

乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复,且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。乳房再造提高术后患者的生活质量及心理满意度。我国乳房再造的数量逐年增加,方法越来越完善,乳房再造的理念和意识被越来越多的肿瘤外科医师所认识和接受。

乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的。是否行乳房再造、再造的时机及再造方式不影响乳腺癌患者术后的生存率和生存时间。乳房再造对外科手术或肿瘤复发、转移的检出没有影响。

正常情况下,乳房再造不影响术后化疗的进行。除非即刻再造术后出现较严重并发症(如感染、切口裂开等),否则不会对化疗的临床应用及治疗效果造成显著影响。即刻乳房再造术后辅助化疗不会增加再造术后并发症发生率,不会降低即刻乳房再造成功率,不会影响伤口愈合,也不会影响再造效果。但新辅助化疗会增加即刻乳房再造术后皮瓣感染及坏死的发生率。化疗可造成人体免疫功能下降、抗感染能力降低,化疗期间不适合做任何乳房再造手术。

无论自体组织再造,还是假体再造,均不是放射治疗的禁忌证,也不会对放疗效果产生明显影响。即刻乳房再造增加了术后放疗野设计的技术难度,但周密设计的放疗方案不影响放疗效果。放疗会影响再造的远期美学满意度及总体满意度。

乳腺癌切除乳房再造的基本原则如下。

(1)必须将肿瘤治疗放在首位。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间,不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。

(2)必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案,医师有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。

(3)在乳腺切除过程中,应在不违反肿瘤学原则的前提下,尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构(如乳房下皱襞等),最大限度地为乳房再造保留条件,提高再造乳房美学效果和患者满意度。

(4)乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行,包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。

乳房再造的术前检查、评估和教育:术前应对患者的条件进行检测与评估,分析肿瘤学情况、内科情况、组织条件、对侧乳房情况等,综合这些条件选择创伤小、手术简化、费用少、并发症发生率低且效果良好的手术方案。

禁忌行乳房再造的乳腺癌类型与分期:Ⅳ期浸润性乳腺癌、复发转移性乳腺癌。通常认为放化疗期间、放疗后半年内禁行乳房再造,对于接受过放疗或准备进行放疗的患者,应谨慎选择乳房再造的时机和手术方式。严重肥胖和吸烟、严重内科疾病、外周血管疾病都是术后出现并发症的重要风险因素,是乳房再造术的相对禁忌证。

治疗周期及费用:①乳房再造是一个序列化的治疗,通常需要多次手术才能达到理想的效果。采用组织扩张法进行乳房再造。②即刻乳房再造在总体治疗时间和费用上较二期乳房再造具有优势。

乳房再造的基本方法:包括皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造。

皮肤覆盖的再造方法包括组织扩张和自体皮瓣移植等,乳房体积的再造方法包括:应用假体、皮瓣组织瓣移植、游离自体脂肪移植等。

自体组织乳房再造常用的皮瓣包括:背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。

随访时间:乳房再造的随访时间应从术后开始,至术后5年以上,根据乳房再造方式不同,定期进行随访。

观察指标:包括乳腺癌的肿瘤学随访、乳房外形与对称性、切口瘢痕、供区功能、假体完整性、包膜挛缩、其他并发症。必要时还应包括心理变化、生活质量变化等。

检查项目:肿瘤学检查、乳房体表测量值、照相、供区运动功能测定、乳房假体包膜挛缩分级,必要时行超声、磁共振等特殊检查。

建议指导:乳房再造术后,应给患者进行详细的术后指导,包括日常注意事项、运动、肿瘤学检查、复查时间等。