乳腺癌放射治疗


《乳腺癌诊疗规范(2018年版)》,乳腺癌放射治疗。

1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗

(1)适应证

原则上,所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。

对年龄>70岁、乳腺肿瘤≤2cm、无淋巴结转移、ER受体阳性、能接受规范内分泌治疗的女性患者,可以考虑省略保乳术后放疗。

(2)照射范围

1)在有条件的单位,对经严格选择的低危患者,可以考虑行部分乳腺照射,具体的患者选择标准及治疗方式参见“1.(5)部分乳腺照射”章节。

2)腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检未发现淋巴结转移的患者,照射范围为患侧乳腺。

3)前哨淋巴结活检发现淋巴结微转移,或转移淋巴结1~2个,未行淋巴结清扫的患者,可考虑行全乳腺高切线野放疗。预测非前哨淋巴结转移风险>30%者,则应考虑照射全乳腺+腋窝+/-锁骨上淋巴引流区。

4)接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移1~3个的患者,照射范围需包括患侧乳腺及锁骨上/下淋巴引流区。但对其中的无任何高危复发因素,即年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ~Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结阳性比例<20%、激素受体阳性的患者,可考虑只行患侧乳腺照射。

5)接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移≥4个的患者,照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。

6)对腋窝淋巴结转移1~3个,且肿瘤位于内象限,或腋窝淋巴结转移≥4个的患者,在保证心肺安全的前提下,可考虑将内乳引流区包括在照射范围内。

7)腋窝前哨淋巴结转移≥3个而未做腋窝淋巴结清扫者,照射靶区需包括患侧乳房,腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。

8)对接受全乳放疗的患者,原则上均推荐进行乳腺瘤床加量,特别是切缘阳性,或≤50岁,或51~70岁且高分级患者。对于DCIS则为年龄≤50岁,核分级为高级别,切缘阳性或者阴性切缘≤2mm患者建议瘤床加量。对低危患者,如年龄>70岁,且中低级别,且激素受体阳性且有足够的阴性切缘(≥3mm)患者,可考虑省略瘤床加量。

(3)照射技术

保乳术后放疗可以通过三维适形放疗、固定野或旋转调强等照射技术进行。无论采取何种技术,推荐采用CT定位并勾画靶区,将CT图像导入三维计划治疗系统上进行计划评估,以准确评估靶区及危及器官的剂量分布。CT定位时,应采用铅丝标记患侧乳腺外轮廓及乳腺原发灶手术瘢痕,以利于确定全乳腺及瘤床补量照射范围。呼吸控制技术,如深吸气屏气、俯卧定位等,可能进一步降低正常器官,主要是心肺的照射剂量,推荐在有条件的单位中开展。

与二维放疗相比,三维适形及调强照射有助于改善靶区内的剂量均匀性,降低正常组织的受照剂量,更好的处理乳腺与区域淋巴结照射野的衔接,在乳腺体积大、需要进行区域淋巴结照射的情况下更有优势,但增加了计划设计的复杂程度。推荐根据患者的病情、照射范围及合并症情况等个体化的选择照射技术。

乳腺瘤床补量可采用术中放疗、组织间插植、电子线或X线外照射等方式实现。推荐外科医师在肿瘤切缘放置钛夹,为瘤床补量提供参照。

(4)照射剂量及分割模式推荐的全乳+/-区域淋巴结的照射剂量为50Gy/2Gy/25f。外照射瘤床补量可序贯于全乳放疗后,序贯照射剂量:10-16Gy/2Gy/5~8f。在有经验的单位,可以考虑瘤床同步加量照射,如瘤床同步照射剂量:60Gy/2.4Gy/25f。对仅行全乳照射的患者,推荐可给予大分割放疗:40Gy/15f或42.5Gy/16f。在有经验的单位,也可采用43.5Gy/15f/3w的分割模式。外照射瘤床补量序贯于全乳大分割放疗后,可采用常规分割模式:10~16Gy/2Gy/5~8f或大

分割模式10-12.5Gy/4~5f。在有经验的单位,也可采用大分割序贯补量模式:8.7Gy/3f。推荐开展针对瘤床同步大分割加量模式的临床研究,如瘤床同步照射剂量:49.5Gy/15f。

在有经验的单位,对于行全乳+区域淋巴结照射的患者,可考虑采用大分割照射模式,照射剂量与全乳大分割照射相同。

(5)部分乳腺照射

数项研究提示,在低危乳腺癌保乳术后患者中,部分乳腺照射可能获得与全乳照射相同的疗效。鉴于不同研究的入组人群、部分乳腺照射技术不同,且缺乏长期随访结果,推荐针对此问题开展更多高质量的临床研究。

除临床研究外,在有经验的单位中,在符合以下条件的乳腺癌保乳术后患者中,可考虑行部分乳腺照射:①年龄≥50岁;乳腺浸润性导管癌单灶病变且肿瘤直径≤2cm;手术切缘阴性≥2mm;经腋窝清扫或前哨淋巴结活检证实无腋窝淋巴结转移;无脉管瘤栓;且ER受体阳性。②低中级别导管内癌;且肿瘤直径≤2cm;手术切缘阴性≥3mm。

部分乳腺照射可以通过术中放疗、近距离插植或外照射进行。照射范围为乳腺瘤床。推荐的照射剂量包括:术中放疗:20Gy,单次完成;近距离插植:34Gy/3.4Gy/10f每日2次,间隔至少6小时,总治疗时间5天,或者其他等效生物分割剂量模式;外照射:38.5Gy/10f,bid,5天完成。RAPID研究的随访结果提示,外照射这种分割方式进行部分乳腺放疗的晚期美容效果相对较差,考虑到国内加速器相对不足的实际情况,也可采用38.5Gy/10fqd,或40Gy/10fqd的照射模式。

2.改良根治术后放射治疗

(1)适应证

符合以下任一条件的改良根治术后患者,应考虑给予术后辅助放疗

1)原发肿瘤最大直径>5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。

2)腋窝淋巴结转移≥4个;或存在锁骨上或内乳淋巴结转移。

3)原发肿瘤分期T1~2且腋窝淋巴结转移1-3个的患者,推荐在改良根治术后接受放射治疗。但对其中的无明显高危复发因素,即年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ~Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结转移数1~2个、激素受体阳性的患者,可考虑省略放疗。

4)对改良根治术前接受新辅助化疗的患者,术后放疗指证参见“三、1.新辅助化疗后术后放射治疗”章节。

(2)照射范围

1)需要接受改良根治术后放疗的患者,照射范围应包括胸壁及锁骨上下区。

2)对腋窝淋巴结转移1~3个,且肿瘤位于内象限;或腋窝淋巴结转移≥4个的患者,在保证心肺安全的前提下,可考虑将内乳引流区包括在照射范围内。

3)对腋窝淋巴结清扫彻底的患者,放疗靶区不推荐包括患侧腋窝;对前哨淋巴结活检后发现淋巴结转移,但未行腋窝清扫或腋窝清扫不彻底的患者,放疗靶区应考虑包括腋窝。

(3)照射技术

改良根治术后放疗可以通过二维照射、三维适形放疗、固定野或旋转调强等照射技术进行。无论采取何种技术,均推荐采用CT定位并勾画靶区及危及器官,将CT图像导入三维计划治疗系统上进行个体化计划评估,以准确评估靶区及危及器官的剂量分布。同时,无论采取何种照射技术,应注意在胸壁表面增加组织补偿物(40%~60%照射剂量),以确保足够的皮肤剂量。

可参照传统二维照射方式设计照射野,如:锁骨上照射可采用单前野或前后对穿野照射,内乳淋巴引流区可采用电子线野照射,但要求锁骨上、内乳区90%的靶体积应达到90%的照射剂量。胸壁可采用切线野或电子线野照射,采用电子线照射时,照射范围可参照传统二维布野方式,包全手术疤痕和游离皮瓣范围。

与二维放疗相比,三维适形及调强放疗有助于保证靶区达到处方剂量、改善靶区内的剂量均匀性,降低正常组织的受照剂量,更好的处理胸壁与区域淋巴结照射野的衔接,个体化地治疗患者,但增加了计划设计的复杂程度。推荐根据患者的病情、照射范围及合并症情况等个体化的选择照射技术。采用适形调强放疗时,应准确勾画靶区,确保心肺安全,不显著增加其他正常器官,如甲状腺、健侧乳腺、患侧肩关节等的受照剂量。

(4)照射剂量及分割模式

推荐的改良根治术后的射剂量为50Gy/2Gy/25f。在有经验的单位,可考虑给予大分割放疗:40~43.5Gy/15f/3w。

(5)放射治疗与全身治疗的时序安排

对于有辅助化疗指征的患者,术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展;如果无辅助化疗指征,在切口愈合良好的前提下,术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前,要确认左心室射血分数(LVEF)大于50%,同时尽可能降低心脏的照射剂量,尤其是患侧为左侧。辅助内分泌治疗可以与术后放射治疗同期开展。

3.特殊情况下的放射治疗

(1)新辅助化疗后术后放射治疗

新辅助化疗后放射治疗指证及照射范围应参照化疗前及术后的肿瘤分期决定,并参考患者的年龄和肿瘤特征。照射技术及剂量与未接受新辅助化疗的患者相同。对新辅助化疗后接受保乳手术的患者,均应接受术后全乳放疗。对新辅助化疗前cN2~3或术后病理证实存在腋窝淋巴结转移的患者,放疗范围还应包括锁骨上下区+/-内乳淋巴结引流区。

对新辅助化疗后接受改良根治术的患者,如新辅助化疗前临床分期III期术后病理证实存在腋窝淋巴结转移,均应接受术后辅助放疗。放疗范围包括胸壁+锁骨上/下区+/-内乳淋巴结引流区。

(2)乳腺重建术后放射治疗

鉴于放疗显著增加植入物包膜挛缩、破裂的风险,影响乳腺自体或异体重建术后的美容效果,对预计需要接受改良根治术后放疗的患者,放疗专业医师应在术前即参与其重建术式选择的决策过程。

对于接受自体重建的患者,推荐自体重建手术在放疗后进行。对于接受假体植入的患者,可采用同期扩张器植入,后期更换永久假体的手术模式,放疗在永久性假体植入前进行。

接受乳腺重建术的患者,其术后放疗指证、放疗范围及剂量与未接受乳腺重建术的改良根治术后患者相同,可参照“2.改良根治术后放射治疗”章节。对放疗时已行乳腺重建的患者,推荐采用调强放疗技术,以更好的保证靶区内剂量分布的均匀性,避免对植入物的高剂量照射。

(3)局部区域复发后的放射治疗

胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗;若手术无法切除,应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者,放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗,照射靶区需包括患侧全胸壁及锁骨上淋巴引流区。如腋窝或内乳淋巴结无复发,无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT45~50Gy/25f/5w,复发部位缩野补量至DT60~66Gy/30~33f/6~6.5w。既往做过放射治疗的复发患者,需要参考肿瘤复发间隔时间、首程放疗的剂量范围和副反应程度、以及再程放疗的可能疗效和副反应,来决定是否进行再程放疗。再程放疗时,仅照射复发肿瘤部位,不推荐大范围预防照射。局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。

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