乳腺癌内分泌治疗


《乳腺癌诊疗规范(2018年版)》,乳腺癌内分泌治疗。

1.辅助内分泌治疗

(1)适应证

1)激素受体ER和或PR阳性的浸润性乳腺癌患者。

2)原位癌患者如出现以下情况可考虑行5年内分泌治疗:

①保乳手术后需要放疗患者,特别是其中激素受体阳性的导管原位癌;②仅行局部切除导管原位癌患者;③行乳腺全切患者,用于预防对侧乳腺癌发生。

(2)禁忌证

1)使用内分泌药物有禁忌的患者:有深部静脉血栓或肺栓塞史者。

2)严重肝肾功能损伤者慎用。

3)孕妇及既往应用内分泌治疗药物过敏者。

(3)药物选择

1)绝经前患者辅助内分泌治疗首选他莫昔芬。

2)对于中高复发风险的绝经前患者(年轻乳腺癌患者,高组织学分级及淋巴结受累者)可考虑在辅助内分泌治疗中应用卵巢抑制剂,他莫昔芬或芳香化酶抑制剂加卵巢切除或卵巢抑制治疗5年。

3)他莫昔芬治疗期间,如果患者已经绝经,可以换用芳香化酶抑制剂。

4)绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂,建议起始使用。

5)不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者,仍可选择他莫昔芬。

(4)注意事项

1)患者应在化疗之前进行激素水平的测定,判断月经状态,绝经定义见附件12。

2)术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年,延长内分泌治疗需要根据患者的具体情况个体化处理,需要结合肿瘤复发的高危因素和患者的意愿综合决策;对于高危绝经前患者,若在他莫昔芬治疗满5年后患者仍未绝经,可以根据情况增加至10年,如果患者在治疗过程中绝经,可考虑延长芳香化酶抑制剂治疗,直至完成10年的内分泌治疗。

3)辅助内分泌治疗(LHRHa除外)不建议与辅助化疗同时使用,一般在化疗之后使用,可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时使用

4)ER和PR阴性的患者,不推荐进行辅助内分泌治疗。

5)内分泌治疗中常见不良反应的监测和管理:①在应用他莫昔芬过程中应注意避孕,需要对子宫内膜进行超声监测,每6~12个月进行1次妇科检查。②对于应用芳香化酶抑制剂患者应监测骨密度和补充钙剂及维生素D。对于严重骨质疏松患者可进行正规抗骨质疏松治疗。③患者在接受芳香化酶抑制剂治疗期间应监测血脂,必要时应给予血脂异常患者相应的治疗。对于在内分泌治疗中严重的不良反应需要考虑停药或者更换治疗方案。

2.晚期乳腺癌的内分泌治疗

(1)首选内分泌治疗的适应证

1)患者年龄大于35岁。

2)无病生存期大于2年。

3)仅有骨和软组织转移。

4)无症状的内脏转移。

5)ER和(或)PR阳性。

6)受体不明或受体为阴性的患者,如临床病程发展缓慢,也可以试用内分泌治疗。

(2)药物选择

1)没有接受过内分泌治疗或无病生存期较长的绝经后复发或转移的患者,可以选择氟维司群、第三代芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、CDK4/6抑制剂联合第三代芳香化酶抑制剂。

2)一般绝经前患者优先选择他莫昔芬,亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂,通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。

3)接受过他莫昔芬辅助治疗的绝经后患者可选第三代芳香化酶抑制剂、氟维司群。

4)既往接受过他莫昔芬和非甾体芳香化酶抑制剂辅助治疗失败的患者,可以选择氟维司群、依维莫司联合依西美坦、孕激素或托瑞米芬等,亦可考虑采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案。

(3)注意事项

1)连续两线内分泌治疗后肿瘤进展,通常提示内分泌治疗耐药,应该换用细胞毒药物治疗或进入临床试验研究。

2)在内分泌治疗期间,应每2~3个月评估1次疗效,对达到治疗有效或疾病稳定患者应继续给予原内分泌药物维持治疗,如肿瘤出现进展,应根据病情决定更换其他机制的内分泌治疗药物或改用化疗等其他治疗手段。

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