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代言人、度量衡、指挥棒 — 谈商保药品目录

​4月18日,北京大学附属第三医院医生张煜在知乎平台发表名为《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属——请与我一起呼吁,请求国家早日设立医疗红线,遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》的长文,引发社会热烈讨论。

文中,张煜医生提到目前公立医院肿瘤科室实际操作时的种种不规范:医生给出的诊疗方案中,存在故意夸大病情并采用辅助化疗、没有依据下加用未被批准的药物、在化疗中替换药物等现象。

这一抨击令人震惊。昂贵的肿瘤药品不少在医保支付范围外,患者需要自费购买。即便在医保范围内的药品,也常受公立医院相关指标的限制,医保实际支付有限,患者自付或自费的压力依然沉重。面对医患间严重的信息不对称,患者处于弱势的一方,对于前述不良的医疗行为,也只能被动接受。 谁来帮助患者?谁来规范医者?谁能改变这些不合理的行为?

除了医疗主管部门, 商业医疗险作为医患关系间专业的第三方,是否也应该反思:我们应该做些什么?我们可以做些什么?

本文试图以药品目录为对象,阐述国内外实践做法,并对国内商业医疗险药品目录管理,提出看法与建议。

商保应在医患间发挥更大作用 医疗险是患者的代言人,药品目录是医疗保险最重要的管理工具之一

医疗险除了为患者支付医疗费用,分担因疾病造成的经济负担外,更重要的是利用第三方的专业优势和支付地位,改变患者在医患两元关系中的的弱势地位。 可以说,医疗险是患者的代言人,是医疗行业的指挥棒。但在确立“代言人”关系之后,要成为“指挥棒”,医疗险首先要有医药技术评估的“度量衡”。

“度量衡”即,运用卫生经济学理论,进行卫生技术评估(HTA,Health Technology Assessment),对各类医疗卫生技术(如药物、医疗器械、疫苗、诊疗技术等)的技术可及性、临床安全性、有效性(对患者健康的改善能力)、经济学特性(成本、收益)和社会适应性(社会、法律、伦理道德和政治影响)进行系统性的全面评价。通俗地讲,就是对该医疗卫生技术值不值得买、买不买得起、该谁购买等问题的评估

药品目录是医疗保险最重要的管理工具之一,正是通过HTA,评价和筛选适宜、有效、成本可控的药品,并基于HTA结果,与医药行业谈判议价,确定药品目录以及对应的福利待遇、支付标准和动态调整机制等等。这在国内外成熟的医疗保险中都有实践。

但同是医疗保险的商保,各类管理工具的运用与实践还非常有限。尽管如特药保险、普惠城市险中,也设计有药品目录,但在内涵和实际运作上,尚存在种种问题。

商保目录处境尴尬 高度依赖医保目录,百万医疗险敞口风险下危机四伏

长期以来,国内商保高度依赖医保的各种管理工具来设计产品,尚没有建立属于行业自身的管理工具。比如,只保障医保目录范围内的费用,或只保障医保定点机构或公立医疗机构发生的医疗费用等等。

  • 税优健康险:正面清单与负面清单,但单纯罗列且体量有限,未成气候
  • 百万医疗险:报销医保目录外费用,但无目录管理,敞口风险下危机四伏
  • 特药保险及普惠城市险:基于药品目录及直付模式设计形态,但仅单纯罗列,缺乏规范评估依据

国内外药品目录管理镜鉴 不是单纯的药品清单罗列,卫生技术评估不可或缺 

  • 欧洲高福利国家:药品目录以卫生技术评估为前提,获批上市新药直接进目录

英国实施全民医保制度,承担国民几乎全部的医疗费用,医保目录实行负面清单管理,即以排除法明确赔付范围,对纳入目录的药品不予报销,其余凡获准上市的药品,都直接被纳入医保赔付范围中。

德国医疗保险包括法定强制保险和商业保险,强制保险占主流,由各类非营利性基金组织管理。药价由药企自由制定,而且获批上市的新药基本都能进入医保目录,但政府可通过医保支付价来控制药品的实际价格。

  • 自由竞争市场国家:以卫生技术评估为基础,商保自行制定目录,辅以配套工具规范医患行为

美国的医疗保障体系以商业保险为主,医疗服务市场可自由定价,故很难存在国家层面统一的医疗保险目录。各保险公司与医院、诊所等机构,通过HTA专业评估,根据当地供需情况及自身经营策略,自行选择药品,再与药企协商药品的支付标准、支付方式等,达成协议即纳入目录。同时,保险公司还保持对目录动态调整的权利,以此驱动和规范医药端的行为。

  • 国内医保:以“三目录”形式列明基本医疗报销范围,引入综合卫生技术评估方法

医保制度确立以后,“基本医疗”的界定一直是业界讨论的重要课题。究竟是排除法还是纳入法, 以“广覆盖保基本”为原则的医保,最终以“三目录”形式,对基本医疗的报销范围做了正面清单圈定。 2000年第一版《国家药品目录》发布,涵盖1525个品种,药品分为甲、乙、丙类,其中甲类、乙类为列明式,医保全部或部分报销,剩下的为丙类,由患者自费承担。

2020年第六版《国家医保药品目录》发布,明确 “建立完善医保目录动态调整机制,原则上国家医保目录每年调整一次”,“对同类药品按照药物经济学原则进行比较,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种”。

总体而言,国内外医保药品目录管理,并不单纯只是药品清单的罗列,而是以卫生技术评估为基础,评价、筛选、谈判、议价、调整的结果,但这在国内商保领域,几乎还没有应用

国内商保的药品目录可以怎么做? 应聚焦医保目录外药品、面向客户多元需求,注重实际支付体量,以及创新医药支持

作为医疗险管理的基础建设,商保目录的建立和完善,对于商业医疗险的可持续发展至关重要。商保目录是维护患者利益、促进市场良性竞争的工具,也是医疗险行业与医药行业沟通合作的抓手。

1.商保目录的定位,是医保的补充,满足患者医疗品质需求,应聚焦医保目录外药品

商保是社保的补充,是为在基本医疗保障之上,满足患者更高医疗品质的需求。如果商保直接套用医保目录,则违背医保补充的定位。

在医保支付范围外,商保药品目录筛选临床价值高、治疗效果好的药品,满足患者多层次的保障和服务需求。并且目录的范围,从相对标准可操作的肿瘤特药,可逐步扩展到其他药品、器械等范围,努力成为创新医药准入医保的前站。

2.商保目录的制定,首先要有疗效、安全、成本评估的“度量衡”

医疗服务技术或药品,是否安全、有效,用户很难辨识优劣好坏;成本多少、直接间接收益多少,单纯保险技术也很难衡量,需要基于卫生经济学理论、卫生技术评估方法,依托各类指标做循证评估,且应听取保持公开公正公平原则,不受相关药品生产企业干涉。

商保目录的制定,应先有基于疗效、安全、成本评估的”度量衡”,才能在药品之间做客观比较,做赔付影响测算,医疗险才有技术基础与药品行业对话、议价。

3.商保目录的形式,是基于不同层次需求的多元、分类、动态清单

“广覆盖保基本”的医保,其基金使用原则是“以收定支”。在此原则下,比如医保药品目录只会有确定的一个。而商保自愿投保,根据不同人群不同层次需求不同预算,可以有不同的产品形态。

因此,商保目录不应是行业统一的、唯一的药品清单,而应是基于统一规范的“度量衡”客观评估,各市场竞争主体根据自身经营策略,以及直接或间接地与药企谈判议价,设计药品目录清单,并且可以区分不同药品设计不同的赔付待遇,以及明确配套的用药流程、用药规范。

重疾定义是商保行业比较熟悉的是重疾类健康险产品管理工具,更多是赔付疾病定义的规范,以及基于相对稳定发生率的定价规范。

与此不同,商保药品目录是医疗险类产品的管理工具,管理对象是医保外日新月异发展的医药技术和服务,受临床实践、医保政策、医疗环境、商保实践的影响,药品的治疗效果、可及性程度、患者直接间接的经济负担、保险端与医药供应链议价的能力都会发生变化。因此商保目录应是动态调整的。

4.商保目录的生命力,取决于医疗险的实际支付体量,以及对创新医药的支持

商保目录是商业医疗险提升支付效率的管理工具,是以保险支付为前提的。 某种意义上说,医疗险是医药服务的“团购“,如果没有“团“,或者说实际支付体量有限,那么目录的价值就无法发挥。

国内商业医疗险管理尚处于初级阶段,需要管理工具基础建设,更需要加快支付体量的汇聚。特别对于无法第一时间全部纳入医保的、临床价值好、安全有效的创新医药技术,商保应努力汇聚其支付体量、提高支付占有率。

肿瘤医生抨击的肿瘤用药不良医疗行为,需要卫生行政管理部门的整治,更需要社会力量、市场机制的帮助。药品目录是商业医疗险成为患者的“代言人”后,建立“度量衡“后的管理工具,是商业医疗险成为医药行业“指挥棒”的前提。

只有帮助患者客观评估、合理购买和使用最适宜的医药,促进医药行业规范和资源配置效率,才能真正实现商业医疗险的价值。