镁信健康郎立良：惠民保创新药覆盖的可持续发展路径思考

2025.09.11

惠民保对创新药械的支付现状与挑战


自2018年国家医保局成立以来，基本医保药品目录谈判常态化显著增加了创新药械的覆盖数量。但基本医保定位“保基本”，更注重广覆盖与公平性，而商业健康险作为补充支付方快速发展，其中惠民保通过特药责任和带病体可保机制，成为创新药械的重要支付渠道。

（一）惠民保的支付方式优势及覆盖范围


一方面，惠民保为报销型保障，为创新药械提供直接支付。直付服务可以免去患者全额自费支付药品后再提交报销申请的烦琐流程，缓解患者购买高值药品时的资金压力，同时提升保司的风控和核赔效率。据统计，2024年惠民保直付理赔申请的件均赔付金额接近3万元，是事后报销申请件均赔付金额的1.7倍1。持续提高惠民保药品直付服务的普及率，有助于充分发挥惠民保对于大额创新药械支出的保障作用（见图1）。


另一方面，无论是药品数量还是覆盖治疗领域，惠民保对创新药械的覆盖范围都在逐年扩展。如图2所示，从惠民保药品纳入的绝对数量来看，2021—2024年呈现逐年增长的趋势，2024年药品纳入绝对数量达到672个，药品目录2中包含299款内地上市的肿瘤创新药。罕见病药物的纳入也较上年有所扩增，2024年超过50%的惠民保产品纳入罕见病用药。


2021—2024 年，惠民保平均纳入的药品数量呈现逐年增长的趋势，其年均复合增长率达到了21%。截至 2024 年，平均纳入的药品数量达到了50种（包括罕见药、海外药及其他药品），相较2021年增长了1.8倍。

（二）惠民保现存机制问题与保司风险


尽管覆盖范围扩大、支付方式创新，惠民保的较大赔付压力可能在某些情况下倒逼待遇下调。比如，部分惠民保将特药责任支付限额从60万元降到50万元、部分惠民保将CAR-T 的支付限额从50万元下调到15万元等。

总体而言，惠民保开放带病体投保虽扩大了覆盖面，但推高了理赔率；且筹资规模有限（人均保费百元左右）更进一步加剧了可持续性压力。因此，从支付潜力、能力、可持续性来看，惠民保的机制仍需进一步地细化提升。

惠民保特药目录优化思考 ：基于疾病需求、创新价值与基金可持续性的系统性设计


（一）适合纳入A系目录——惠民保特药目录的药品特征
  • 1.疾病领域
    目前以肿瘤为主，罕见病为辅，建议关注社会 需求如人口老龄化（阿尔兹海默症）、优生优育（辅助生殖）等领域。
  • 2.创新药、自费药/适应症
    药品应具有创新性，与医保衔接，形成对医保的有效补充，过专利期的原研药、仿制药、改良剂型不建议纳入。创新药是指具有自主知识产权专利的药品，经过对疾病机理的研究，利用新的化合物、新的靶点、新的作用机制等研发出来的药品。包括但不限于《药品注册管理办法》中的1类药品（境内外均为上市的创新药）、5.1 类药品（境外上市的原研药品和改良型药品申请在国内上市）。
  • 3.医保内无相同疗法/适应症
    例如，医保PD-1类有相同/相近适应症，且无明显临床获益优势的药品相关适应症不适合。例如，可瑞达的有效成分是帕博利珠单抗，是一种针对程序性死亡受体-1（PD-1）的单克隆抗体药物，属于免疫检查点抑制剂类别。其一线非小细胞肺癌适应症在医保内有特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等可以适配同类患者治疗需求，不建议纳入。
  • 4.不可替代性
    该疾病领域唯一疗法/有同类疗法但疗效优势明显，如有同类疗法且疗效优势不显著，不建议纳入。
  • 5.药物经济学
    平衡药品的成本与疗效，通过药物经济学评估，确保纳入的药品在相同支付量的情况下，能够为患者带来更高质量的生存期保障。

（二）建议优化A系目录结构
  • 1.分疾病领域
    如肿瘤、罕见病、CAR-T、其他（阿尔兹海默症、辅助生殖、免疫等其他非肿瘤非罕见病疾病领域）。
  • 2.颗粒度细化到适应症
    含医保适应症药品新获批的自费适应症可以纳入；多适应症自费药品，选取其对医保责任有效补充的适应症进行纳入，与医保责任重叠部分的适应症不建议纳入。

（三）建立定期动态调整机制
  • 1.定期调整
    考虑到新药获批速度加快、每年国家医保谈判药品情况，建议每年至少进行一次目录动态调整。
  • 2.调入机制
    新获批符合A系目录药品特征的药品/适应症予以调入。
  • 3.调出机制
    进入医保的药品/适应症（与医保责任衔接）；纳入A系目录超过1年理赔极少或无理赔药品/适应症建议调出（责任可及性）；项目运行中出现赔付畸高、多次骗保等对项目可持续性产生恶性影响相关药品（项目风控）。

（四）目录使用思路参考
惠民保属于“城市定制型商业医疗保险”，一般来说，一城一个项目或一省一个项目，具有较强的“属地化定制”特性。因此，其药品目录的制定应充分考虑不同区域的高发疾病情况、惠民保项目的具体筹资、既往赔付情况，优先考虑A系目录建议，由各项目自行评估调整。我们建议各地惠民保项目在制定特药目录时，以A系目录作为参考，重点考虑下述因素，各地项目根据自身情况可以调整、扩展、有选择性地纳入药品。

  • 1.属地居民的疾病谱、临床需求。动态纳入高发且临床急需的创新药，补齐医保缺口。
  • 2.以满足属地居民的用药需求为出发点，结合当地居民的疾病谱和临床习惯，确保药品目录与属地居民的用药需求高度契合。例如，参考属地居民的癌症发生率，药品纳入应侧重于高发癌种及临床需求迫切的药品。通过精准匹配属地需求，提高药品目录的实用性和针对性，切实为当地居民提供保障。
  • 3.惠民保基金可承担。结合惠民保筹资水平，遵循风险对价原则，实现差异化定价，进行风控管理。
  • 4.惠民保产品通常直接纳入带病体保障，对惠民保基金的消耗影响较大。因此，在A系目录的制定中，必须充分考虑基金的可承受性，以确保商保产品的可持续性。具体而言，需综合考虑惠民保项目的筹资水平和赔付水平。
  • 5.筹资方面：应综合考虑惠民保项目的覆盖人群数量以及基金的筹资金额。对于覆盖人群数量庞大且基金筹资水平较高的大型惠民保项目，由于其基金承担能力较强，项目的可持续性对特药赔付的敏感度较低。此外，这类项目通常位于经济相对发达的地区，居民收入水平较高，因此可以适当纳入更多价格较高且创新性更强的药品。相反，对于覆盖人群数量较少且筹资水平较低的项目，由于其基金承担能力相对较弱，特药赔付可能会对项目的赔付情况造成较大波动。在这种情况下，项目应更多地纳入价格相对较低的药品，以确保项目的稳定性和可持续性。
  • 6.赔付方面：应借助精算模型对赔付压力进行科学测算，并据此合理控制药品目录的规模与费用水平。对于已积累多年赔付经验的续保项目，尤其是过往特药赔付对基金造成较大压力的项目，应充分参考过往特药赔付数据，通过实施合理的控费措施，在尽量减少对患者保障需求影响的前提下，确保项目的稳健运行。

随着惠民保日益成为创新药重要支付通道，如何实现更可持续、更精准的药品目录管理，亟须政策、平台与产业三方协同。

1. 基于 2024 年镁信健康服务的惠民保项目特药责任理赔数据分析。


2. 惠民保的药品目录通常包含特定高额药品/医用耗材目录（若有特药/特材责任）、海外特殊药品目录（若有海外药责任）、CAR-T治疗特定药品目录（若有 CAR-T 责任）、罕见病药品目录（若有罕见病责任）等，各责任的药品目录分开或合并因产品而异。 本文所述的“药品目录”一般包含各惠民保特定 高额药品、海外药、CAR-T 及罕见病等责任的所有药品。