两会热点②丨代表委员建言商业健康险高质量发展

2025.03.06

在“1+3+N”多层次医疗保障体系的建设过程中，商业健康险发挥着重要作用。 在此期间，商业健康险的高质量发展成为代表委员们热议的焦点。如何发挥多元支付价值支持创新药、产品开发如何更精准对接民众需求、理赔服务怎样提升效率与温度、普惠保险又该如何提质扩面，代表们带着这些问题积极建言献策，为商业健康险的发展注入智慧与力量。

作为医疗健康服务与支付解决方案的探索者，镁信健康始终密切关注两会热点焦点，积极响应政策号召，致力于为健康中国建设添砖加瓦。自成立以来，镁信健康始终坚守初心，专注于提供先进医疗服务和多元支付解决方案，持续推动商业保险与医疗医药的深度融合，全力提升创新医药和医疗的可及性，为大健康产业链的高质量发展注入强劲动力。

推进医保商保同步结算 满足多层次医疗保障需求


全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳指出，当前，商业健康险发展存在定位不清、获得感不强、产品服务创新不足等困难。2023年我国商业健康险赔付金额为3848亿元，其中医疗险赔付2700亿元，约为基本医疗保险支出的十分之一。商业健康险虽已具备了一定的医疗支付规模，但由于理赔款事后支付给参保人，而非直接支付到医院端，导致医院对于商保支付的感知不强，在产品服务创新上同质化严重。

基于此，周燕芳建议，推进医保商保同步结算既有助于降低商业健康险的理赔成本，提升赔付水平，促进商业健康险与基本医保差异化发展，也能提高商保在医院端的感知度，从而激发医疗机构对接商保的积极性，更好地满足人民群众多层次的医疗保障需求。


在“先支付 再就医”、“先自费 再理赔”的传统模式中，即使患者拥有商业保险，也需要先行垫付医疗费用，事后再递交一系列材料找保险公司理赔，这一流程不仅繁琐，而且获得感不佳。为破解这一行业堵点，镁信健康推出了“一码直付”平台，开启“商保刷码”的新业态——在合作的保险产品中，用户通过一码直付平台激活相应服务即可在门诊、住院、药房等全就医场景实现“就医无需自付 展码即可领药”。

  • 在医院，保险用户仅需展码即可在门诊或者住院时实现至简操作，在医保报销完之后实现商保秒级直付。在药房，通过一码直付领药码就能去到指定药房，完成“展码拿药”无感体验。此外，更多的患者关爱服务，如找医生、找药、药品配送、就近安排输注中心等，患者均可通过二维码直连，享受全方位的便捷医疗服务。

优化医疗商业保险赔付机制 提升理赔服务效能


全国政协委员、第十四届民革中央委员、民革辽宁省委会副主委贾海洋指出，一些保险公司存在承保与理赔条款未能与临床诊疗实际情况相匹配，造成医疗商业保险赔付难的问题凸显。他认为，应该鼓励保险行业协会牵头制定医疗商业保险理赔指引，确保理赔标准可以实时与临床诊疗指南保持同步。


镁信健康基于与中国临床肿瘤学会、北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国医药创新促进会、中再寿险的五方战略合作，探索制定《商业保险医疗及理赔临床路径共识》。该共识以国家卫健委颁布的恶性肿瘤诊疗指南为依据，以《中国临床肿瘤学会（CSCO）常见恶性肿瘤诊疗指南》为基础，进一步指导商业医疗保险在理赔实务操作中，对治疗项目合理且必须的临床路径判断标准予以明确。同时进一步就常见恶性肿瘤在商业医疗险可保责任覆盖下的诊疗规范和标准进行逐个补充释义。通过约定诊疗方案、约定药械使用、医疗专家评审、诊后疾病管理的方式以规范单病种诊疗路径，从而确定对应保障产品对就医用药费用的待遇标准，为用户提供更优质、更合理的诊疗方案。同时为保险公司提供风险控制的抓手，从被动的支付方转变成患者就医、用药路径的监督方。

鼓励商业健康险提供差异化服务 支持发展中高端医疗


近年来，人民群众对于健康需求逐渐呈现出“多元化、个性化”等特征，希望以合理成本获得全面保障的同时，对健康服务的升级也有了明显的期待。当下的商业保险不仅要对日常高频发生的医疗费用做补偿，更需要为客户提供便捷、高效的医疗服务，向上探索更有品质的保险产品。全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳建议，鼓励医院特需、国际医疗部为商业健康险提供差异化服务，有效支持商保中高端健康险差异化产品定位。


镁信健康通过整合创新药械资源、甄选医疗服务网络、革新商保支付体验，将“优医、好药、便捷支付”融入中高端医疗险的新内核，实现医疗资源的多层次落地，为中高端群体打造省心、省时、省钱的一站式医疗解决方案。

  • 镁信健康联合泰康在线、明亚保险经纪共同推出“Bluepass臻安心·高疗无忧”医疗险，通过“高额保障”、“品质服务”、“亲民价格”三大特点，打破传统观点中高端医疗遥不可及的印象，涵盖住院、门诊、先进疗法、创新药械等多方面就医需求和医疗保障，在保障力度和保障范围上，均属业界前沿。值得一提的是，在特药保障方面，该产品突破了传统保险条款，对标CSCO诊疗指南，在行业内首次将阿尔茨海默病的治疗药品等纳入保障范围，同时还纳入了包括国内特药和博鳌乐城先行区及大湾区的特许药品。此外，开放了住院期间的院外购药服务，保障患者能够及时获得创新药物。

加强对新市民群体的权益保障 强化健康医疗险覆盖


全国政协委员、京东集团技术委员会主席曹鹏表示，当前我国新就业群体规模庞大，在促进经济增长、满足人民多样化需求等方面发挥重要作用。建议健全新就业群体的社会保障体系，鼓励民营企业为全职的新就业群体缴纳完善的五险一金，减轻劳动者的负担；为兼职灵活用工群体强化意外险和健康医疗险等覆盖，鼓励平台企业探索创新商业保险模式，提高整体保障水平。


普惠保险是中国普惠金融的重要组成部分，承载着为广大民众提供平等、可及保险服务的重要使命。镁信健康始终坚持以人民为中心，协助保险公司量身打造“人群广覆盖、健康广保障、负担可承受”的普惠健康产品。

  • 镁信健康已累计参与近160个城市的惠民保项目，以综合服务运营商的身份为多地惠民保项目提供特药服务、产品设计、项目管理、系统搭建、宣传推广、理赔服务、健管服务等全流程服务支持，让惠民保”不限年龄、不限职业、不限户籍、不限病史“的产品定位惠及更广泛群体。
  • 镁信健康持续关注新市民群体及灵活就业人员，以及退役军人、警察、消防人员、医护人员等特殊职业群体，协助保险公司量身打造保险产品。以“融军保·普惠安康”为例，镁信健康助力保险公司为现、退役军人家庭提供定制型保障。

政策风向清晰指明了商业健康险的广阔发展空间，以多元支付为破题之眼，与基本医保形成错位发展、协同发展，创新产品开发、提升理赔质效、优化医疗资源配置、满足多样化保障需求。镁信健康也将积极响应政策号召，充分发挥“保险+医疗”的双平台优势，服务国家和战略，助力培育和发展健康产业新质生产力，为推动多层次医疗保障体系建设、推进“健康中国2030” 建设贡献力量。